,类风湿性关节炎,概 述,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。,对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。,流行病学,我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约3倍。,病因抗原介导,多因素参与,感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节内分泌、遗传和环境因素使易感性增加 同卵双胞胎中发病率约15%易感基因：HLA-DR4,发病机制,基本病理改变：滑膜炎 造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳 血管炎：类风湿结节,机体免疫功能异常：抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、TNF-增多形成关节腔早期滑膜炎 滑膜炎进一步形成血管翳，血管翳自滑膜向软骨面伸延，影响其营养，另外血管翳释放水解酶侵蚀关节软骨及邻近组织，发生纤维化甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。,发病机制,正常,类风湿关节炎,滑膜,软骨,关节囊,滑液,炎性滑膜,血管翳,主要细胞类型:T 淋巴细胞巨噬细胞,次要浸润细胞:成纤维细胞 浆细胞内皮细胞 树突状细胞,主要细胞类型: 中性粒细胞,临床表现,关节表现,功能障碍,晨僵,疼痛 肿胀,临床表现之关节表现（晨僵）,晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。,临床表现之关节表现（疼痛与肿胀）,关节疼痛是RA最早症状 RA很少侵犯远端指间关节 近段指间关节的梭形肿胀,临床表现之关节表现（畸形）,常见RA手关节畸形有五种:尺侧偏移( ulnar deviation )天鹅颈畸形( swan-neck deformity )钮扣花畸形( boutonniere deformity )槌状指畸形( mallet -finger deformity )望远镜手( opera-glass hand ),临床表现之关节表现,尺侧偏移( ulnar deviation ),右手尺侧偏斜畸形,因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。,临床表现之关节表现,天鹅颈畸形,表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。,临床表现之关节表现,表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。,钮扣花畸形( boutonniere deformity ),临床表现之关节表现,临床表现之关节表现,第、手指关节呈天鹅颈样畸形 第手指关节呈纽扣花样畸形,临床表现之关节表现,槌状指畸形( mallet -finger deformity ),指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。,临床表现之关节表现,望远镜手,因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,全身表现,类风湿结节,干燥综合症 及其他表现,类风湿血管炎,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,全身表现 大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。,类风湿结节,特异皮肤表现，20-30%患者出现 多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动,临床表现之关节外表现,类风湿血管炎：是疾病严重的表现,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,呼吸系统：可为首发，常出现胸膜炎、肺间质病、肺动脉高压 神经系统：外周神经受压，以正中神经、尺神经、桡神经。 循环系统：心包炎。,正中神经在腕管中受压,引起手指麻痛乏力,鱼际肌萎缩,临床表现之关节外表现,贫血：小细胞低色素性，多因疾病本身和非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害：肾淀粉样变性 干燥综合症：3040病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒,类风湿关节炎的化验检查,1、自身抗体类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体，抗角蛋白抗体、抗核周因子等 2、炎症指标血沉、C反应蛋白等 3、常规检查血常规,尿常规,肝/肾功能 4、遗传标记HLA-DR4/DR1,自身抗体测定,RF： 抗角蛋白抗体谱 免疫复合物和补体 诊断及评估预后与指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范,实验室及其他检查,关节滑液检查类风湿结节活检,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变,影像学检查,诊断要点,1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。1、晨僵至少一小时（持续6周）2、3个或3个以上关节肿胀（持续6周）3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6周）4、对称性关节肿（持续6周）5、皮下结节6、手X线（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）7、类风湿因子阳性（滴度1：20）凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎,2010年分类标准（6分）,关节受累 1个中大关节 2-10中大关节 1-3个小关节 4-10小关节 10个至少1个为小关节 血清学 RF或抗CCP抗体均阴性 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性 滑膜炎持续时间 6周 6周 急性时相反应物 CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高,0分 1分 2分 3分 5分0分 2分 3分0分 1分0分 1分,治疗要点,姑息性手术,手术治疗,一般治疗,药物治疗,治疗原则,一般治疗,急性期休息，关节制动,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,药物治疗,药物治疗 之 镇痛抗炎药,副作用（1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性 （2）肾毒性： 间质性肾炎 （3）血液系统：血细胞和凝血障碍 （4）水盐代谢：水钠潴留 （5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等 （6）其他：如皮疹、哮喘 应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。,药物治疗 之 糖皮质激素,副作用多且严重 免疫-增加感染的易感性 内分泌和代谢 -高血脂、高血糖、向心性肥胖 心血管-高血压、体液潴留 胃肠道-胰腺炎、溃疡病 肌肉骨骼-骨质疏松、缺血性坏死 皮肤-多毛、座疮,药物治疗 之 生物制剂,生物制剂,T细胞共刺激阻断剂：阿巴西普 IL-1拮抗剂：阿那白滞素 IL-6拮抗剂：托珠单抗 B细胞清除剂：利妥昔单抗,外科手术治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,RA病人的护理,一）有废用综合征的危险：1.讲解后果，取得配合。2.观察病人症状。3.晨僵护理 ：（1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2）睡眠时戴弹力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛药,RA病人的护理,4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。,RA病人的护理,6.用药护理：（1）遵医嘱服药。（2）饭后服药。（3）观察药物副作用。（4）观察药物疗效。,二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。 建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。,RA病人的护理,饮食的护理宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。,RA病人的护理,慢性疼痛的护理措施 告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节 给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚,RA病人的护理,躯体移动障碍的护理措施 置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤 增强病人及家属的安全意识 护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全 当疼痛与活动有关时，使用辅助工具 制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查 鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动,RA病人的护理,知识缺乏的护理措施 对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因 正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药,健康指导,1、疾病的指导。 2、避免各种诱因。 3、坚持服药治疗，减少复发。 4、注意休息和坚持治疗性锻炼。 5、复发时及时就诊，定期复查。,预 后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,