创伤(Trauma),创伤骨科 姜保国,姜保国教授，医学博士,现任北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院）副院长，创伤骨科主任，主任医师、教授、博士生导师。 先后从事手外科、脊柱外科、骨肿瘤的临床工作，先后承担国家自然科学基金、卫生部、教育部、科技部的多项科研课题，发表学术论著70余篇，其中，主持完成的“应用神经延长法修复周围神经缺损的研究”和“周围神经小间隙套接缝合法的研究”两度获得北京市科技进步奖。 现在正在主持的科技项目有国家科技部“863”和“973”的人工周围神经构建的两项攻关课题及“211”项目的关节内创伤修复的相关研究。培养博士、硕士研究生19名，已经毕业博士研究生2名，硕士研究生3名，在校的博士研究生13名，硕士研究生1名。 主编主译的著作有创伤骨科手术学、译著创伤骨科急诊手册、外科学、外科学应试指南。 担任创伤学会分会常委、骨与关节损伤学组组长；北京市骨科分会委员兼秘书；中华骨科学会创伤学组委员；中华创伤杂志、中华手外科杂志、中华实验外科杂志、中华显微外科杂志、中华创伤骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志、中国矫形外科杂志编委及中华外科杂志特约编委。,个人 简介,北京大学人民医院创伤骨科成立于1999年1月，为拥有50张病床的集病房、急诊、门诊及独立研究室为一体的完整学科，是国家教育部重点学科，北京大学博士学科点。学科现有教授1名，副教授3名，主治医师3名，在编医护人员共25名。在读博士研究生13名，硕士研究生4名。 创伤骨科成立以来，学科以四肢骨关节损伤、脊柱脊髓损伤（包括脑瘫）及软组织损伤（包括手外伤和臂丛神经等周围神经损伤）。学科在大量实验研究的基础上率先提出周围神经的小间隙套接缝合理论，获得众多国内外同行的承认，并获北京市科技进步奖。对臂丛神经损伤的治疗，学科采用健侧颈7神经根转位、同侧颈7修复上干、胸腔镜取膈神经、肌肉转位重建肢体功能等国内外先进的治疗方法，取得良好效果年门急诊接待病人数近7000人，年手术量1200余例。 学科的科研工作以骨折愈合模式、神经修复方法及肌腱功能重建为三大主攻方向，主持承担国家自然科学基金、“863”计划、“973”计划等多项国家级和部级重点科研项目，科研基金达数百万元。已获得相关专利2项，正在进行临床前实验。五年来，在国内外学术期刊发表临床及基础科研方面的学术论文80余篇，两次获得北京市科技进步奖,创伤概念,创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用组织连续性破坏和功能障碍,分类,1 按照病因分类：切割伤、挤压伤、擦伤、火器伤等 2 按照受伤部位：头外伤、胸腹伤、四肢伤等 3 皮肤情况：开放伤与闭合伤,切割伤,挤压伤,创伤病理,机械致伤因子,结构破坏、出血、细胞失活,局部反应,全身反应,炎症、细胞增生,体温变化、脏器功能变化,创伤的全身反应,1神经-内分泌系统（neuroendocrine system）反应： 下丘脑-垂体轴 交感神经-肾上腺髓质轴,2创伤后代谢改变以及营养补充 代谢改变：分解代谢(catabolism)阶段合成代谢(anabolism)阶段 营养支持：胃肠道营养(enteral nutrition)静脉营养(parenteral nutrition),严重创伤分类和创伤严重性判断,创伤严重程度判断：院前评分院内评分,通用评分,ICU评分,通用院内评分,AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score)AIS:单一部位损伤的评价ISS:病人三个AIS最高值平方和 TRISS,通用院内评分,ASCOT(a severity characterization of trauma )以格拉斯哥昏迷评分(GCS)，收缩压，呼吸频率，解剖指标，年龄以及损伤类型为内容,ICU 评分,最常用的是APACHE II 评分,A 急性生理评分（APS,acute physiology score）,B 年龄,C 慢性健康状态,现场急救与运送,首先处理窒息，心跳停止等紧急情况； 大出血病人要紧急有效止血； 严密包扎伤口； 固定骨折； 尽可能应用镇痛以及抗菌药,多发伤和多发骨关节损伤,多发伤（multiple injuries）:人体同时或相继遭受两个以上解剖部位损伤:受伤后全身反应较重易漏诊创伤的处理重点可能有矛盾,多发伤诊断详尽采集病史，全面反复检查 多发伤治疗保全生命，减少残疾，防止恶化注意处理次序,多发伤处置顺序：危及生命的创伤（喉头骨折，气道梗阻，气胸），活动性大出血，颅内损伤，开放骨折，肢体缺血，空腔脏器穿孔，尿道断裂，颌面骨折,多发骨与关节损伤,躯干和长骨干或大关节两个以上部位的损伤常见于交通伤，重物砸伤，高处坠落，机 器碾绞,临床特点,并发症较多-休克，脂肪栓塞 开放性损伤较多 易误诊漏诊,处理原则,手术时机 手术条件 同一肢体多发骨折脱位的处理 关节内骨折的处理 脊柱骨盆合并下肢骨折的处理 开放骨折的处理,第五节 早期并发症,1创伤性休克（traumatic shock）多为大量出血引起的失血性休克处理包括抗休克和治疗原发创伤,2特异性感染：破伤风，气性坏疽 3脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome）常见于长管状骨折表现：典型病人为创伤后48小时内出现脑功能障碍，结膜和皮肤特殊点状出血，呼吸困难，心动过速，发热。不完全FES暴发FES,FES诊断标准,主要标准：特异性出血，呼吸系统症状，头外伤以外症状 次要标准：动脉氧分压低下，血红蛋白减少 参考标准：脉速，发热，血小板减少，尿中脂滴，血沉增快，血清脂酶上升，血中游离脂滴 -主要标准两项或次要标准一项加次要，参考标准4项可确诊。 -次要标准一项加参考标准4项，为隐性,FES治疗,矫正休克 固定骨折 循环支持 呼吸支持 减轻脑损害 抗脂栓,4挤压综合征(crush syndrome)四肢或躯干肌肉丰富部位，长期受压造成肌肉组织的缺血坏死，出现以肢体肿胀，肌红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾率（ARF,acute renal failure）,临床分级：I级：肌红蛋白尿，肌酸磷酸激酶CPK升高，无肾衰II级：肌红蛋白尿，CPK升高，血肌酐升高，少尿，低血压III级：肌红蛋白尿，CPK升高，少尿，休克，代谢性酸中毒等。,预防与治疗1现场急救2早期预防3伤肢处理4ARF处理,第六节 战伤类型和处理,战伤特点：伤口多，组织损伤重，粉碎骨折多见，多系统伤多见，合并伤多，并发症多,常规轻武器伤特点,1高速轻武器伤组织损伤重出口大于入口盲管伤和多脏器伤多 2高速小弹片伤伤口小，伤口多，盲管伤多，损伤严重 3其它：,火器伤特点,弹道伤 火器伤处理 体内异物残留,冲击伤特点,冲击伤 冲击伤处理,四肢创伤、骨折,骨折（Fracture）即骨的完整性和连续性中断，是四肢创伤常见的情况。,直接暴力,间接暴力,