快速性室性心律失常的治疗,浙江大学医学院附属二院 心内科 马 骥,心律失常处理的原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？ 处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑、室速等。 处理与心律失常有关的问题,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,心源性猝死,心源性猝死的发病率 300,000350,000 /年，冠心病死亡率下降猝死绝对数字降低 时间依从性的危险 临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性，起始事件猝死经常发 生在其后618个月 年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测 危险标记物：脂质斑块失稳定、 CRP 高血压：LVH、LBBB 、吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式,流行病学,没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性 静态的 PVC 运动实验 PVC 年龄小于 30岁 年龄大于 30岁 有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现 PVC 与 NSVT，会增加死亡危险，但是抑制 这些室性心律失常不再是治疗的目标 ACS 时的室速与室颤 心梗 2448 小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险， 但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的 PVC 和 NSVT,2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成 与European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作 已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献 搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为19902006。对于其他特殊内容还有扩展,指南的内容,是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容流行病学发生机制和基础疾病临床表现一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症室性心律失常的治疗：药物，非药物 (埋藏设备，消融，外科治疗)急性心律失常的处理,药物治疗,抗心律失常药除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用,抗心律失常药物,阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基 石,阻滞剂的优势,减慢心率 减少心肌收缩力 抗心律失常，提高室颤阈 抑制交感神经系统活性 个别-B有高度选择性1，又能合成NO至血管扩张，没有一般-B代谢的缺点,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加 胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗静脉使用胺碘酮,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右，消融治疗对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天，消融治疗特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）或CRTD,无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速：药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗,心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南）,血流动力学稳定的 宽QRS心动过速,Amiodarome 150mg iv , 10 min Repeat as needed to maximum dose of2.2g / 24 h,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,药物治疗：注意低血压和促心律失常作用胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因胺碘酮转复稳定的VT并不理想普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压与缺血有关的VT利多卡因有效,无休止的室性心动过速,VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过 无休止室速：持续超过数小时 可有多种机制，可有间歇依赖现象 无临床试验资料 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT 重新调整ICD参数 病因治疗,无休止的室性心动过速,建议：I 类 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：）IIa 类 反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类 室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：） 反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：） 反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation ）（证据级别：）,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类).,急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低 应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用 AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正 最近的一项随机临床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD 的风险降低37%,ICD在二级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C),ACEI用于室律失常防治,(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗 (2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比对照组降低30TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD比对照组降低24HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37 (3)ACEI降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构,ARB用于室律失常防治,(1)ARB亦能抑制RAS活性 (2)ELITE试验Losartan与Captopril比较NYHA -级，EF40，48周，猝死相对危险ARB组降低 36 (3)ELITE-2试验(3152)入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死率无统计意义 (4)二个活性药物比，可能都有作用， ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构,醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治,(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，加速心肌重构 (2)RELES试验 NYHA -级，LVEF35%安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低29,心律失常的治疗决不能仅 着眼于心律失常本身,谢谢！,