急性心肌梗死住院室性心律失常 与出院后室性心律失常的关系,天津市胸科医院 许静,我国每年有50-60万SCD冠心病是主要的猝死原因，约占80%室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因，占院内猝死的60%,既往的研究显示：心肌灌注治疗中出现恶性心律失常的患者死亡率高于无恶性心律失常者，但抢救成功者预后与无恶性心律失常者无差别因此目前指南对急性心肌缺血所致恶性心律失常但不合并心衰（LVEF35%)时不作为ICD适应症,既往的研究显示：在溶栓治疗前时期，急性心梗早期室性心律失常的发生率为70-90%，而目前再灌注治疗时期，室性心律失常的发生率已明显下降非持续性室速的发生率约为10%左右,急性心梗室性心律失常的发生机制,心梗后室性心律失常的发生机制包括：1、急性缺血所致的心肌细胞离子通道改变2、电解质紊乱 3、交感神经激活4、心肌再灌注损伤5、心脏功能损害6、心律失常敏感基因（21q21) 心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重构相互作用 心肌梗死不同的时期室性心律失常的发生机制有所区别，且对预后的影响也不同,心梗后室性心律失常的发生时期,目前将冠状动脉闭塞后快速心律失常的发生归纳为四个时期：1.急性期-梗塞后数小时内2.亚急性期-梗塞后数小时-72小时3.恢复期-梗塞72小时至6周4.陈旧期-心梗6周后,急性期、亚急性期室性心律失常,急性期心肌缺血所致室性心律失常又可分为2个时期时相1发生在血管闭塞后2-30分钟 ，是心肌梗死可逆期，大约50%的急性心肌梗死所致的猝死发生在此段时期此段时间的心律失常特点表现为短阵多形室速,急性期、亚急性期室性心律失常,此段时期又分为2个时段（ Phases 1A and 1B）Phases 1A (210 min)：折返机制Phases 1B (1030 min)：自律性+局灶机制：内源性儿茶酚胺、细胞间失偶联致传导延缓、机械牵拉等。此期室性早搏更容易诱发室颤此段时间如出现再灌注，约50%病人不留任何痕迹,de Groot JRCardiovasc Res. 2004; 62:32334 Curtis MJ Cardiovasc Res. 1998; 39:194215,急性期、亚急性期室性心律失常,如果30分钟内没有得到再灌注，心肌梗死进入亚急性期 （梗死后数小时-3天） 目前认为在亚急性期，延迟出现的自发性室性心律失常起源于心内膜下浦肯野纤维，在梗死区，大多数心肌细胞己坏死，而内膜下浦肯野氏纤维层仍然存活，并以动作电位延长和自律性增强为特征,Jos M. Ischemic Ventricular Arrhythmias Experimental Models and Their Clinical Relevance Heart Rhythm. 2011 December ; 8(12): 19631968,心肌梗死急性、亚急性期心肌缺血所致室性心律失常机制,Jos M. Heart Rhythm. 2011 December ; 8(12): 19631968,心肌梗死急性、亚急性期心肌细胞代谢变化,心肌梗死直接PCI后室速或室颤的预后意义 ( HORIZONS-AMI Trial）,Rajendra H. (Am J Cardiol 2012;109:805812,急症PCI后VT/VF发生时间（天）,N=3485 VT/VF=181（5.2%）,心肌梗死直接PCI后室速或室颤的预后意义 ( HORIZONS-AMI Trial）,Rajendra H. (Am J Cardiol 2012;109:805812,愈合期和陈旧期室性心律失常,在愈合期和陈旧期，室性心律失常的起源主要是梗死周边区 梗死区心肌形成不均匀的瘢痕，期间未坏死的心肌形成小岛、存活心肌与梗死心肌之间激动性和细胞间偶联的显著异常导致非常缓慢的传导或不连续的传导，促使折返的发生 梗死周边区冲动传导的各向异性特征是折返性心律失常的产生机制 此时的室性心律失常多表现为单行态室早或室速,梗死心肌瘢痕性心律失常传导示意图,心梗后5周,Heart Rhythm. 2009 August ; 6(8 Suppl): S91S97,Ventricular tachycardia from the healed myocardial infarction scar,Ventricular tachycardia from the healed myocardial infarction scar,Heart Rhythm. 2009 August ; 6(8 Suppl): S91S97.,心肌梗死住院期间心律失常与 远期预后的关系,目前认为，心肌梗死急性期室性心律失常与急性缺血与再灌注有关，但抢救成功者预后与无恶性心律失常者无差别，无预后意义然而对于愈合期和陈旧期室性心律失常，部分病人可引起长期的心律失常,观察发现： 1.心梗早期（3-5天）与梗死恢复期（2-3周）均有较高的心律失常上发生率 2.心梗早期与梗死恢复期均有心律失常的患者只占16%，提示心梗早期心律失常对晚期心律失常的发生无明确的预测作用,Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats,2420例病人 发病24-72h内行Holter检查 室性心律失常的检出率22.9%6.0% 有孤立 4次 /d连发室早或 1次 /d非持续室速 10.9% 有孤立 10 VPB/h11.8% 有 10 VPB/h plus 4/d连发室早or plus 1 /d非持续室速,Z Kardiol 92:164172 (2003),Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats,Z Kardiol 92:164172 (2003),Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats,Z Kardiol 92:164172 (2003),Prognostic value of non-sustained ventricular tachycardias after acute myocardial infarction in the thrombolytic era: importance of combinationwith frequent ventricular premature beats,Z Kardiol 92:164172 (2003),谢谢！,