九三学社河北省委贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表九三学社河北省委贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人 姓名工作 单位家庭住址邮政 编码联系电话脑瘫类型痉挛型 手足徐动型 共济失调 弛缓型 混合型是否伴有其他 残疾视力 智力 听力 言语 精神家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活 保障线 家庭经济困难户口 类型农业户口非农业户口享受医疗保险 情况享受城镇居民基本医疗 享受新型农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他医疗保险 无医疗保险 个人或监护人 申请申请人：年 月 日市（县、区） 残联初筛意见审核人：年 月 日社（市、区） 复筛意见审核人：公 章：年 月 日