传染性单核细胞增多症 (Infectious Mononucleosis),南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科 唐珩,概述,传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒（EBV）所引起的淋巴细胞增生性急性自限 性传染病 临床主要特征：发热、咽痛、肝、脾、淋巴结肿大 实验室检查：外周血淋巴细胞增多，并出现异淋嗜异性凝集试验阳性血清中可检测出抗EBV抗体,病原学,EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒 主要侵犯B淋巴细胞 病毒核酸为双链DNA,流行病学,传染源病人和EBV携带者EBV在口咽部上皮细胞（包括唾液腺的上皮细胞）内增殖 唾液中存在大量EBV人是EBV的贮存宿主EBV感染后可持续或间断排毒达数年之久,传播途径口口传播-主要飞沫传播-次要输液传播-偶见,易感人群 16岁-30岁青年多见，35岁以上少见 6岁以下婴幼儿表现为隐性或轻型发病 病后免疫持久,发病机理,EBV进入口腔 咽部淋巴组织内增生 局部淋巴管受累、淋巴结肿大 进入血液循环，形成病毒血症 进一步累及淋巴系统的各组织和脏器 患者血中大量异常淋巴细胞就是这种具有杀伤能力的细胞毒性T细胞（CTL）,主要病变部位：单核-吞噬系统 病变特征：淋巴组织良性增生（淋巴结肿大但不化脓，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生） 异常的多形性淋巴细胞浸润（肝、脾、肾、中枢神经系统均可受累）,临床表现,潜伏期 儿童 9-11天成人 4- 7 周三大典型表现 发热：约1周，严重者2周或更久，幼儿可不明显 咽痛：50有渗出物，25上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染 淋巴结肿大：任何淋巴结，颈部最易受累,脾肿大：病程23周，50出现 肝炎：肿大1015，而GPT升高80 皮疹：红斑、斑丘疹或麻疹样疹 其他：50可有眼睑浮肿,诊断标准,具有下列临床症状中的三项：发热、咽颊炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大 有下列三项实验室检查中的任一项： 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性 抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG阳性，且为低亲和力抗体 嗜异凝集抗体阳性 外周血异型淋巴细胞比例10%,机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随感染的继续和进展，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染原发EBV感染，100的病人在第一个月内可检测到抗EB病毒CA-IgG低亲合力抗体,学龄期和学龄前期儿童血清嗜异凝集抗体常常阴性且外周血异型淋巴细胞大于10%的病例在学龄前儿童IM中只有41.8%对EBV抗体结果的判读尤为重要,鉴别诊断,巨细胞病毒感染 急性淋巴细胞白血病 急性感染性淋巴细胞增多症 化脓性扁桃体炎 坏死性淋巴结炎 淋巴瘤等,治疗,一般治疗：急性期卧床休息，加强护理，避免严重并发症 抗病毒治疗：更昔洛韦、阿糖胞苷、阿昔洛韦、干扰素 对症治疗：降温、保肝等激素的使用：持续高热，伴有严重的喉部水肿梗阻表现。3-7天并发心肌炎、严重的肝炎、血小板减少性紫癜并有出血时，可延至2周,预后,如无并发症，预后良好 有1%-2%死亡率,病案一例,病史简介,刘某，女，5岁 主诉：发热11天 现病史：11天前无明显诱因发热，热峰39.5，热型不规则，偶咳，无痰，外院考虑“淋巴结炎”，予以“头孢硫脒、VitC”治疗五天后改为“再林、阿昔洛韦”两天，患儿仍有热，38.5 既往史：无特殊,查体：神志清，面色正常，呼吸平稳，无皮疹，颈部可触及2-3枚黄豆大小淋巴结，无触痛，活动度好，咽部充血，扁桃体2度肿大，无分泌物，舌正常，口腔未见疱疹或出血点，双肺呼吸音清，心音有力，腹软，肝脏肋下3cm，脾脏肋下4cm，质中，双下肢无水肿，神经系统阴性。,入院时辅助检查 血常规：WBC33.83, L85%,异淋20% 肝功能：ALT90，AST135 血沉正常PCT正常 颈部B超: 双侧颈部多发低回声 腹部B超: 肝脾肿大,诊断：传染性单核细胞增多症,入院后患儿体温即正常 头孢地嗪+热毒宁+贝科能入院第三天患儿扁桃体上有白色伪膜形成 同时血FQ-EBV-DNA阳性（1.15103） 细胞免疫：T淋巴细胞86.9%，T杀伤细胞83.2%，B淋巴细胞1.14%,调整治疗方案停用热毒宁，改为更昔洛韦抗病毒加用丙种球蛋白支持复查血常规:WBC21.49,L85.8%,异淋14%,EBV抗体检测结果 EBV-CA抗体（IgG）3+ EBV-CA抗体（IgA）1+ EBV-CA抗体（IgM） EBV-EA抗体（IgG）2+ EBNA-1抗体（IgG) -,抗衣壳抗原抗体 EBV-CA-IgM：出现较早，随疾病出现，2-3周达峰值，6-12周后消失 由阳性转为阴性，有确诊价值EBV-CA-IgG：较前者略迟几日，随前者达峰值，持续数月，血中滴度逐渐下降，并持续终身,抗早期抗原抗体 EBV-EA-IgG：病后两周左右开始升高，维持时间约2月-3年若其有一过性增高，有确诊价值,抗核心抗原抗体 EBNA-1-IgG：出现于发病4-6周，持续终身病初EBV-CA-IgG阳性，后期EBNA-1-IgG阳性，有确诊意义,原发性EBV感染后的免疫抗体反应,IM,谢谢,