糖皮质激素的围术期应用,目录,糖皮质激素的来源和分类 糖皮质激素的生理和药理作用 围术期应用原则 药物介绍,肾上腺结构与功能示意图,皮 质,肾上腺,糖皮质激素的分类,按作用持续时间分类 短效药物 （8-12h） 氢化可的松和可的松 中效药物（12-36h） 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效药物（36-54h） 地塞米松、倍他米松,糖皮质激素的结构,A,B,C,O,OH,20 c o,21 CH2OH,R,3,4,5,17,11,18,肾上腺皮质激素的基本结构 -甾核,必需基团：C3的酮基、C20的羰基及C 4-5的双键,内源性糖皮质激素,可的松C11位羟化,糖皮质激素活性,外源性糖皮质激素,C1=C2双键结构,糖皮质激素活性 盐皮质激素活性,常用 GCs 药理学和药动学比较,糖皮质激素的特征,特殊的生物学活性作用 释放到血液中 24小时的生理分泌节律,早8点最高,午夜12点最低,皮质醇昼夜节律,正常,隔天用甲泼尼龙,生物 18 - 36 h,用地塞米松,生物 36 - 54 h,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,糖皮质激素的药代动力学,糖皮质激素分泌的调节,下丘脑,腺垂体,肾上腺皮质,CRH,ACTH,短 反 馈,长 反 馈,(-),(-),(-),肾上腺皮质激素,糖皮质激素的生理作用,核酸代谢,影响敏感组织中核酸代谢来实现对各种代谢的影响 诱导淋巴细胞合成特殊mRNA 增强分解代谢，抑制合成代谢,各种生理效应的基础,糖代谢,升高血糖-机体调节糖代谢的重要激素之一 机制为： 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 抑制外周组织对葡萄糖的利用 减慢葡萄糖氧化分解过程,蛋白质代谢,负氮平衡 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成,长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓。,肌肉、皮肤、骨、 胸腺、淋巴腺等,脂肪代谢,促进脂肪分解，游离脂肪酸浓度升高 大剂量可抑制脂肪合成 短期使用对脂肪代谢无影响 久用：血胆固醇增高 激活四肢皮下酯酶 脂肪重新分布,水、电解质代谢,盐皮质激素样作用 促进钠再吸收 促进钾、钙、磷排泌 利尿作用 增加GFR，拮抗ADH，减少肾小管对水的重吸收,较弱,允许作用,糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件. 如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用 增强胰高血糖素的升血糖作用,对抗应激环境和恶性刺激的适应作用,缺乏-代谢失调 应激状态时-自身调节，适应环境，保护机体 免受损害,抑制围术期应激反应,生理剂量糖皮质激素可改变糖、蛋白质和脂肪代谢，维持水和电解质平衡，维护免疫系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统、肾，骨和骨骼肌的正常功能。,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成,糖皮质激素抗炎作用的分子机理,目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径: 基因组信号传递 (细胞核内 DNA调节) 非基因组激活 (细胞浆内NO合成酶活化) 最终诱导产生抗炎蛋白,免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力 抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展,抗休克作用,扩张血管，增强心肌收缩力 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善微循环 稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力 广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,其他作用,1.退热作用 严重的中毒性感染 降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性 稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放 2.血液与造血系统 红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞 淋巴细胞,其他作用,3.中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠，偶致精神失常和癫痫发作 4.骨骼 骨质疏松 抑制成骨细胞活力，减少骨胶原蛋白合成,生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响； 药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.,抑制气道高反应性,机制：抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移活化减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏抑制2肾上腺素能受体下调。 诱因：哮喘史、近期有上呼吸道感染、反复气管插管或拔管、气道手术、慢性阻塞性肺疾病、浅麻醉下气管插管等。 处理：甲强龙 2040mg或氢化可的松琥珀酸盐100200mg,辅助镇痛治疗,糖皮质激素的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经或在四肢关节手术发挥延长局麻药的作用时间降低运动痛VAS评分、减轻炎性反应，有辅助镇痛作用 不同制剂的糖皮质激素可应用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围或硬膜外腔注射,常用糖皮质激素剂量换算,5mg地塞米松=30mg氢化泼尼松 40mg甲强龙=50mg氢化泼尼松,围术期激素的合理应用,误区：滥用 不用,谢 谢！,糖皮质激素的生理及药理作用,： ：,糖皮质激素的围术期应用,术后恶心呕吐的防治 抑制高气道反应 过敏反应的治疗,氢化泼尼松预防腹腔镜手术后恶心呕吐的疗效观察 周 玉 数理医药学杂志 格拉斯琼与地塞米松预防妇科手术后恶心呕吐的临床疗效观察 孙昆玲 麻醉与镇痛,对中度危险以上患者均应预防用药 地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉前或麻醉诱导时 静注地塞米松510mg 甲强龙起效较快可在麻醉诱导时或术毕时给予2040mg,氟比洛芬酯配合氢化泼尼松预防气管插管全麻术后咽喉痛 程高升 海峡药学,甲强龙 2040mg或氢化可的松琥珀酸盐100200mg 氢化泼尼松20mg或当量剂型的其他药物均可,预防过敏反应其临床获益尚未证实 对于严重的过敏反应和过敏性休克时，其不作为首选抢救用药， 但可以作为肾上腺素治疗的补充,在很多情况下，麻醉医师在围术期应用糖皮质激素仅患者综合治疗的一部分应根据患者实际情况在严密观察，分析患者病情和对糖皮质激素反应的前提下注重个体化治疗避免不良反应，促进患者康复。,糖皮质激素类药物儿童用药,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松) 口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。 须密切观察不良反应。 对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。 局部用药 吸入型糖皮质激素 布地奈德批准用于儿童 正确使用吸入装置，保证剂量准确 吸入后漱口并吐出,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾 有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生 虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药 正常人群口腔裂的发生率低：1/1000， 发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小 妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,氢化可的松 透过胎盘比例小：10%-15%(85%经胎盘代谢失活为可的松) 治疗孕妇疾患 泼尼松龙 经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患 地塞米松 透过胎盘比例大：46%(54%经胎盘代谢失活) 治疗胎儿疾患,全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药,糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的5%-25%，经乳汁摄入的药量0.1%的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10%。 有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊，尽量避免使用。 短效激素：内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。 中效激素：在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松20mg/日，甲泼尼龙8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药3-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。 长效激素：未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。,局部用糖皮质激素类药物妊娠期用药,吸入型糖皮质激素(特别是布地奈德)妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。,