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胸痹心厥急症(冠心病急性心肌梗塞)诊疗规范,长春中医学院附属医院2003.03,急症病名,胸痹心厥即灵枢厥论之真心痛,类似于金匱要略胸痹心痛短气篇“胸痹心痛”,取二者之义,统称为胸痹心厥。它因、它证、它病、均不属本规范范围。,诊断标准,(一)病名诊断 1. 临床表现特点: 两乳之中,鸠尾之间出现持续性,压榨性及难以忍受的疼痛,休息及含服芳香温通药或硝酸甘油类不易缓解。 心悸、胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶、自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者伴有倚息不得卧,咳唾粉红色泡沫状痰,濒死感;或四肢厥冷,大汗淋漓,面色苍白;或心悸不宁,脉沉弱或脉微欲绝或促、结、代等。,诊断标准,2. 发病特点: 起病急骤,病势危重,变化较快,中老年人多见。 3、 病因病机特点:其病机责之于“本虚标实”。本虚者,因年迈体衰,先天禀赋不足,情志所伤,劳逸失调引起的心之阴阳气血不足;标实者,情志刺激,膏粱厚味,寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脉络所致。甚则心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,(胸痹心厥并心悸);或心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺(胸痹心厥并心水);或正气大虚,心阳暴脱,鼓动力锐减,心脉瘀阻,气血阴阳严重失调(胸痹心厥并心脱)。,诊断标准,(一)病名诊断 4、 诱发因素:情绪激动寒冷刺激,饱餐之后,劳累过度。5、 实验室检查;心电图示:病理性Q波,ST段呈弓背向上抬高,T波倒置,且心电图改变呈动态变化,出现急性缺血、损伤和坏死的典型衍变过程。心肌酶 (CPK、CPK-MB、LDH、AST)增高,有肯定性的心肌酶变化。参考检查项目;白细胞总数,血沉。具备以上第1、2、5项,参考3、4项,即可作出该急症的诊断。,诊断标准,类证诊断 1、 痰浊闭塞证: 主证:心区痞痛,胀痛彻背,如物之塞,恶心。 兼证:脘腹胀满、纳呆、烦闷、头晕。 舌脉:舌体肥胖有齿痕,舌质淡,苔白腻,脉弦滑或,诊断标准,类证诊断 。 2、 气滞血瘀证: 主证:心前区刺痛,气促,口唇爪甲青暗。 兼证:心悸,胸闷,脘胀,易怒。 舌脉象:舌质紫暗或有瘀斑,苔少或淡灰而腻,脉多沉涩,或结、促、代,或有雀啄之象。,诊断标准,类证诊断 3、阴血虚证: 主证:心区烦闷而痛,头晕。 兼证:口干,五心烦热。 舌脉:舌深红,少苔或无苔,脉细数或促、代。,诊断标准,4、阳气虚证: 主证:心前区闷痛,动则尤甚,畏寒肢冷。 兼证:气短,自汗,疲乏。 舌脉:舌淡胖,苔白,脉沉细而迟或结、代。,诊断标准,并病诊断 1、胸痹心厥并心水 主证:喘促,倚息不得卧。 兼证:咳唾粉红色泡沫状痰,濒死感,口唇青紫。 舌脉:脉疾数。,诊断标准,并病诊断 2、胸痹心厥并心悸 主证:心中悸动不宁。 兼证:胸闷,头晕,气短,汗出。 舌脉:促、结、代、迟、数、或雀啄,屋漏。,诊断标准,并病诊断 3、胸痹心厥并心脱 主证;面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安,或表情淡漠,重者神识昏迷。 兼证:四肢厥冷,口开目合,手撒遗尿。 舌脉:脉疾数无力或脉微欲绝。,诊断标准,类证、并病诊断标准 主证两项加兼证一项以上; 舌脉象。病证相配组合式分类诊断,如“胸痹心厥阳气虚兼痰浊闭塞证”。,鉴别诊断,(一) 胸痹心痛(冠心病心绞痛) 1、 两乳之中、鸠尾之间突发憋闷而痛,其痛持续时间较胸痹心厥短,多为215分钟,其痛轻,休息及含服芳香温通药大多缓解。 2、 无胸痹心厥、心水、心脱并病。 3、 心电图无病理性Q波,ST段压低。或虽有ST段呈弓背向上抬高,无STT动态变化,无肯定性心肌酶变化。 (。,鉴别诊断,(二) 胃脘痛(古医书常将胃脘痛与胸痹统称为心痛) 1、 疼痛部位在上腹部,有压痛点,以胀痛为主,持续时间长。 2、 纳呆,恶心,呕吐,泛酸,嘈杂,脘胀。 3、 借助胃肠造影,纤维镜,心电检查可鉴别。,鉴别诊断,(三) 胸痛(以胸膜、肺、气管疾患为主) 1、 疼痛多在咳嗽、呼吸、转侧时加重。 2、 咳嗽,咳痰或咳血,气短,喘息或喉鸣。 3、 借助胸部X线,心电图检查可鉴别。,鉴别诊断,(四) 胁痛(以肝胆、胰腺疾患为主) 1、 肝胆疾患疼痛在右胁部,肋缘下压痛,胰腺病变疼痛在左胁部。 2、 厌油腻,厌食,乏力,恶心,呕吐,黄疸,或发热。 3、 肝胆、胰腺B超,心电图,肝功能,血尿淀粉酶检查可鉴别。,治疗方案,(一) 治疗原则 1、 急则治标:标实指气滞、血瘀、痰阻、寒凝,故以芳香温通,豁痰通络宣痹通阳为治法。 2、 缓则治本:本许虚指气血阴阳虚,故以益气养血滋阴补阳为治法。 标本兼顾:即通补兼施,达到阴阳平衡,气血得生,气机畅通,痰瘀除而正气恢复。,治疗方案,(二) 急救处理 1、 立即进入CCU病室。 2、 24小时低流量吸氧。 3、 实施胸痹心厥护理,如卧床休息,保持情绪稳定,清淡饮食,保持大便通畅,防止褥疮发生,注意生命指征变化。,治疗方案,4、 止痛:复律保心平(长春中医学院附属医院国家八五攻关课题用药):祛瘀生新,止悸镇痛,调肝理气,益肾养阴,40ml,日3次,口服。神昏者可鼻饲给药,疼痛不缓解,罂粟碱30mg,日3次,肌注,或度冷丁50100mg肌注。 5、 速效救心丸(天津第六中药厂生产,含川芎、冰片等)。活血理气。4粒,日3次,口服。急发疼痛时10粒,舌下含,亦可口服麝香保心丸。,治疗方案,(二)急救处理 6、 生脉注射液(四川宜宾制药厂生产,含红参,麦冬,五味子):益气固脱,养阴生津,扩张血管与增进冠脉流量。60120ml加入5%或10%葡萄糖100ml中(或等量生理盐水)每日一次,静脉滴注。病情严重者,每日静点2次。 7、 丹参注射液(延边医学院制药厂生产,含丹参、降香等),活血化瘀,理气开窍,扩张血管,增加冠脉血流量,12ml加入5%或10%葡萄糖300ml中(或等量生理盐水)日1次静点。,治疗方案,8、 预防感染:穿琥宁注射液(四川宜宾制药厂生产含脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐),清热解毒,抗菌消炎。200mg加入5%或10%葡萄糖250ml中,(或等量生理盐水中)日1 次,静脉滴注。合并感染者改为日2 次肌注。 9、 预防便秘,可用益胃通阻散(长春中医学院附属医院内二科用药),益气,通腑,润下。10g,日3 次,口服或用麻子仁丸。,治疗方案,(三)辨证治疗 1、 痰浊闭塞证 治法:温阳涤痰,活络止痛。 方药:栝楼薤白半夏汤金匱要略 2、 气滞血瘀证 治法:理气化瘀,导滞止痛 方药:血府逐瘀汤医林改错,治疗方案,3、 阴血虚证 治法:滋阴补血,活络止痛。 方药:桃红四物汤送服六味地黄丸 4、 阳气虚证 治法:补(温)阳益气,活络止痛 方药:十四味建中汤和剂局方 以上辨证治疗时,必须据证加减,提高疗效,治疗方案,(四)并病治疗 1、 胸痹心厥并心水 治法:温阳益气,宣肺利水。 方药:1)葶苈大枣泻肺汤合真武汤,或五苓散合真武汤。 2)头抬高,半卧位或坐位。 3)吸氧:给经75%酒精湿化吸入。 4)吗啡10mg皮下注射,意识障碍、休克、阻塞性肺病、支气管哮喘病人慎用。 5,治疗方案,治疗方案,(四)并病治疗 胸痹心厥并心悸: 治法:益气温阳,滋阴补血,安神止悸。 方药: 复律保心平20ml,日3 次,口服。 生脉注射液60ml加入5%或10%葡萄糖(或等量生理盐水)100ml中,日1 次,静点。 上药无效时,可使用抗心律失常药。 可内服“人参芍药散”脾胃论“炙甘草汤”伤寒论,治疗方案,(四)并病治疗 胸痹心厥并心脱治法:回阳救逆,益气固脱方药: 1)独参汤灌服。2)参附注射液40ml,不加稀释液直接推注,每15分钟1次,直至血压回升,四肢转暖,改用参附注射液100ml维持滴注(不加稀释液),病情稳定后,参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖500ml中(或等量生理盐水)静脉滴注,维持血压(四川雅安制药厂生产,主要成分:红参、附片)。,治疗方案,3)生脉注射液20ml,不加液体稀释,直接静脉推注,每10分钟1次,直至血压回升,四肢转暖后,改用该药100ml加入5%或10%葡萄糖100ml中静滴,病情反复可重复使用,该药每日最少用量120ml,最大用量可达480ml。4)必要时加用西药升压药。,疗效评定标准,临床症状按轻重程度不同以级(、)、级(+)、级壹(+)、级(+)填表,用统一问句提问,主动说出的症状记4分(+),问出的症状按照症状显著或持续出现记3分(+),症状重而间断出现记2分(+),症状轻或偶尔出现记1分(),无症状记0分。 问诊方式:先让病人主诉,可问您感到有哪些不适?或服药后感觉怎么样?按中医辨证依次询问临床症状,望诊和脉诊中任意一项者记6分,因这些反映较客观。,疗效评定标准,显效:治疗后症状消失或积分值下降2/3; 有效:治疗后积分值下降2/31/3之间; 无效:治疗后积分值下降不及1/3。,附表:临床症状及心电图定性暂行标准,附表:临床症状及心电图定性暂行标准,舌脉符合本病改变记6分,心电图ST指R波为主的导联,其数值是与原心电图对比或动态变化。,附表:综合疗效计分评定表,疗效评定标准,治疗后分数( ),治疗前分数( ), 疗效评定:显效、有效、无效。 显效;治疗后症状消失或积分值下降2/3; 有效:治疗后积分值下降2/31/3之间; 无效:治疗后积分值下降不及1/3。,附表 并病体征及心电图定性标准,舌脉符合本病记6分。,室性早搏分级按LOWN标准,级别 室性早搏(24小时监护) 0 无 级甲 偶尔发现(每小时1次) 级 经常发现(每小时30次) 级 多源性 级甲 反复出现接连二次 级乙 反复出现短阵成串,最长的7次连在一起 级 提早出现的R波落在T波上,24小时中1小时连续出现三次者某些体征无法用定性衡量,凡具有临床意义体征均记6分。,
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