南京大学医学院附属鼓楼医院陈 刚,胆道手术损伤十二指肠 的原因与对策,概 述,胆道手术中容易发生意外的地方是Calots 三角区。误伤肝总管、肝动脉、门静脉的事情时有发生。即便经验丰富的专家，不少亦曾有在此处犯错误的经历。因此，外科医生在解剖Calots 三角时常如履薄冰，慎之又慎。,概 述,一旦打开胆总管，则每每会有险滩既过，坦途已呈的轻松感。殊不知平静的水面下依然潜伏着暗礁，探查胆总管下段时若手法不当，常会损伤胆管壁和十二指肠，术中若未能及时发现并妥善处置，多数病人将因无法控制的腹膜后感染而致死亡。,十二指肠解剖学特征,十二指肠呈 “C” 形半包绕胰头，大部分深居腹膜后，无明显系膜结构，活动范围甚小。十二指肠无血管弓，为终末动脉供血，故血供极差，愈合能力亦极差。除小范围局部或节段性十二指肠切除外，不能作肠段切除吻合，而须连同胰头一并切除。,十二指肠解剖学特征,由于十二指肠位置深在，除非医生特别警惕，否则术中十二指肠损伤很难被发现。而一旦漏诊，后果不堪设想，大量胆汁、胰液、肠液流入腹膜后间隙，将导致严重的腹膜后感染，消化液的大量丢失又会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，病情发展之迅猛犹如江河决堤，难以收拾。,腹膜后间隙解剖学特征,腹膜后间隙是指壁层腹膜覆盖后腹壁形成的潜在性间隙。其上界为膈肌，下界为盆膈，两侧以第十二肋尖至髂嵴中点的垂直线为界。它的后面为椎体、腰大肌、腰方肌、腹横肌以及骶骨和梨状肌等；前面为壁层腹膜、右肝裸区、部分十二指肠、升降结肠与直肠的腹膜后部分。,腹膜后间隙解剖学特征,间隙内主要器官有两侧肾脏、输尿管、肾上腺以及胰腺、腹主动脉、下腔静脉、交感神经的干、节等，还有丰富的淋巴结、淋巴管、脂肪和疏松结缔组织。由于该间隙具有距前腹壁深、结构疏松等特点，因此一旦发生感染，不易早期发现，且病变扩展阻力小，感染迅速蔓延，临床诊断与治疗常常延误。,胆道手术 损伤十二指肠的原因,不循常规，违反原则,解剖不清，强行分离,探查胆道，方法不当,探查胆道方法不当,解剖不熟，用力过猛,选用探条，过硬过尖,结石嵌顿、狭窄、畸形,追求“落空感”，反复探查,探查胆道方法不当,胆总管胰腺段从左上往右下，大约呈135 角斜行进入十二指肠降部。在探查胆总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段或十二指肠壁就不足为奇了。,解剖不熟用力过猛 ：,探查胆道方法不当,使用金属探条时，手法务必轻柔，必要时作 Kocher 切口，充分游离十二指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余四指插入胆总管后方引导探条。,解剖不熟用力过猛 ：,探查胆道方法不当,探条的选用，要由细到粗，循序渐进，不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。号、号探条细，特别容易造成假道，使用时要格外小心。一般到号即可，过粗会导致 Oddi 括约肌撕裂 ， 远期还会形成疤痕狭窄。只有个别胆总管下段过于松弛的病人才有可能用到号、号探条。,选用探条过尖过细：,探查胆道方法不当,由于使用金属探条风险较大，有作者提倡探查胆总管下段时应首先使用导尿管，其质地较为柔软，不易造成损伤。经导尿管冲洗胆道，小的结石常可冲出，辅以胆道外的触摸探查，多半能解决问题。,胆道探条选用不当：,探查胆道方法不当,若导尿管能经乳头顺利进入十二指肠，冲水时感觉通畅，不返流，则不必再用金属探条探查。但应注意，一些老年患者组织脆弱，加上炎症水肿等因素，使用导尿管也并非绝对安全，曾有用导尿管将胆总管下段捅破的报道。,胆道探条选用不当：,探查胆道方法不当,有条件的医院，应常规应用术中纤维胆道镜，或胆道造影检查，如此不但可避免此类损伤，也可以将胆管结石残留的风险降至最低。,最大可能降低风险：,不循常规违反原则,手术医生违反常规，未切开胆总管，而是经胆囊管伸入探条进行探查。由于选用的探条细，加上胆囊管妨碍操作、影响手感，就更容易造成损伤。此种方法多是手术医生出于好心，为避免探查结果阴性使病人遭受不必要损伤而采用，但结果往往事与愿违。,经胆囊管探查胆总管：,不循常规违反原则,即便侥幸未造成副损伤，但因手感受胆囊管干扰，很难觉察胆总管内的结石，所以探查结果是不可靠的。如不能判定胆总管内有无结石，最好的办法是经胆囊管行术中胆道造影，而后视结果决定是否探查胆总管。,经胆囊管探查胆总管：,解剖不清强行分离,急性炎症期胆囊切除、二次或多次胆道手术中损伤十二指肠的病例，文献均有报道。主要原因是粘连严重、解剖不清，术者经验不足、强行分离所致。,开腹胆道手术：,解剖不清强行分离,胆囊炎反复发作可使胆囊与网膜及周围脏器形成十分致密的粘连，解剖显露有时非常困难。严重时，胆囊甚至可与十二指肠或横结肠形成内瘘。手术医师若不能明辨周围解剖关系，甚至在麻醉不满意的情况下强行剥离胆囊，往往会招致不必要的损伤。,开腹胆道手术：,解剖不清强行分离,应提倡顺逆结合的胆囊切除方法。在未明确 Calots三角的解剖关系之前，切不可盲目离断组织。,开腹胆道手术：,解剖不清强行分离,遇有困难的情况，可以打开胆囊底部，在左手示指的引导下进行分离，较为可靠。若胆囊与十二指肠粘连严密，不必强求完整切除胆囊，可以将十二指肠前面的组织留下一部分，以策安全。必要时暂行胆囊造瘘，亦属明智之举。,开腹胆道手术：,解剖不清强行分离,腹腔镜胆囊切除术时过多使用电刀解剖，盲目电凝止血，也是造成十二指肠损伤的重要原因。在解剖Calots三角区时应紧贴胆囊，多用钝性分离，不要盲目使用电凝钩。必要时应及时中转开腹手术。此外，在作 ERCP或 EST等内窥镜检查或治疗时，也有造成十二指肠损伤的报道，应予重视。,腹腔镜胆道手术：,胆道手术致十二指肠损伤 的诊断与处理,术后仔细观察，积极干预,围手术期处理，至关重要,术中及时发现，果断处理,术中及时发现果断处理,正确处理，预后良好,及时发现，至关重要,术中及时发现果断处理,在胆道探查过程中，如探条通过困难，取石操作不顺利，应高度警惕十二指肠损伤的可能。但探查顺利并不意味就不会造成十二指肠损伤，有些医生因此感到很“冤枉”。实际上某些患者尤其是老年患者肠壁菲薄，组织脆弱，往往探条已经穿通肠壁而术者仍未觉察。,术中及时发现：,术中及时发现果断处理,探条所致胆总管下段及十二指肠 损伤，最常见的表现是右上腹后腹膜 水肿，经 T 管注水时，后腹膜水肿加重并渗液。因此，应将 T 管注水检查列为胆总管探查术的常规。,术中及时发现：,术中及时发现果断处理,若后腹膜有血性液渗出，或胆道冲洗时十二指肠周围的后腹膜被胆汁染黄，则明确提示十二指肠有损伤。必要时可经胆道置管或经 T 管注入美蓝，如十二指肠周围有蓝染现象，可明确诊断。,术中及时发现：,术中及时发现果断处理,术中一旦发现十二指肠损伤，应果断采用Kocher切口，打开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠向内翻转，在胆总管胰腺段及十二指肠后壁处，寻找裂口予以修补。,术中正确处理：,术中及时发现果断处理,应注意探条多半是先穿透胆管壁再伤及十二指肠的，不要忽略了胆总管下段的瘘口。胆总管下段瘘口多位于后壁且靠近十二指肠乳头部，修补有一定困难，远期还有狭窄的可能。应将后方的胰腺组织（或纤维组织）切开，解剖出胆总管胰腺段，显露瘘口，以3/0 或 4/0 的微乔线修补，并放置 T 管引流。,术中正确处理：,术中及时发现果断处理,也有作者认为术中寻找胆总管下段瘘口很困难，且有误伤主胰管的危险，因此主张作 Oddi 括约肌成型术后于直视下修补穿孔，可保护主胰管开口免遭误缝之虞。但该术式并发症多，值得商榷。,术中正确处理：,术中及时发现果断处理,如无把握，可横断胆总管，远端关闭，近端与上段空肠行 Roux-en-Y 吻合。十二指肠破损处则直接缝合。修补完毕后，腹膜后须放置双套管持续低负压引流，胃管要置于十二指肠损伤处以远，持续有效引流。,术中正确处理：,术后仔细观察积极干预,一旦发现，立即探查,仔细观察，高度警惕,术后仔细观察积极干预,胆道探查术后的病人，一定要仔细观察，切不可掉以轻心。由于十二指肠损伤时消化液多漏出于腹膜后，腹部症状与体征有时可以不明显，医生很难迅速作出明确判断。,术后仔细观察：,术后仔细观察积极干预,但病人中毒症状重，常有难以名状的全身不适。若术后12 天即出现高热、腰背部酸痛、腹胀、腹痛、神志淡漠，甚至有休克的表现，即应高度警惕十二指肠损伤的可能。,术后仔细观察：,术后仔细观察积极干预,此时应立即进行腹腔穿刺、立位腹部平片、B超、CT 等项检查，尽快明确诊断。T 管造影或口服碘水造影见右上腹有造影剂外溢，或口服美蓝见腹腔引流管蓝染，均是十二指肠损伤的明确征象。,术后仔细观察：,术后仔细观察积极干预,一旦发现有十二指肠损伤，要毫不犹豫地剖腹探查。切不可瞻前顾后、心存侥幸、延误时机。须知早一刻手术引流，病人就多一分生还的希望。,积极手术补救：,术后仔细观察积极干预,再次手术时，由于胆汁、胰液、十二指肠液等对组织均有高度的腐蚀性，局部炎症水肿非常严重，此时千万不要再试图寻找胆总管下段的瘘口或直接修补十二指肠的破损处，否则必致再次肠瘘的严重后果。,积极手术补救：,术后仔细观察积极干预,妥当的做法是行胆总管空肠Roux-en-Y吻合；但如果发现早，十二指肠穿孔较小，周围炎症水肿较轻时，也可考虑直接修补。穿孔较大时应于穿孔处放置蘑菇头导尿管，简单荷包缝合固定；周围再放置引流管。,积极手术补救：,术后仔细观察积极干预,此外还必须加行胃造瘘术，以旷置十二指肠瘘口，减少消化液对损伤部位的侵蚀，促进愈合；肝下间隙须放置双套管，术后持续低负压引流，以避免渗出液和漏出的消化液在局部积聚，注意引流一定要通畅，必要时可放置多根引流管。如果病情需要，还应加行营养性空肠造瘘。,积极手术补救：,围手术期处理至关重要,十二指肠损伤的病人，由于消化液的大量丢失，将导致水电解质平衡紊乱；腹膜后感染又造成毒素的大量吸收，患者会发生严重的酸中毒甚至感染性休克。这些对于再次手术探查都是十分不利的，术前应尽可能予以纠正。,围手术期处理至关重要,术后抗感染、维持水电解质平衡，以及肠外、肠内营养支持等治疗措施的重要性，无须赘言。需要提出的是术后还应常规应用抑制胃酸分泌的药物，预防应激性溃疡发生。必要时可应用生长抑素或联合应用生长激素，以减少消化液的分泌，促进肠瘘愈合。,谢 谢 ！,