附件 4：有限空有限空间间作作业业安全安全检查检查表表单位： 时间：序 号检查事项检 查 内 容检查结果有限空间作业管理制度有限空间作业审批表1制度建立 落实情况有限空间作业应急救援预案气体检测设备通风换气设备安全警示标志安全照明设施2安全设备 设施设备应急救援设备空气呼吸器或软管面具等隔离式 呼吸保护器具3劳动防护 用品配备安全带（绳）4教育培训检查有限空间培训考试记录5发包管理有限空间作业发包情况，承包企业是否具 有资质，是否签订安全协议，是否有足够 安全设备1、按照先检测后作业的原则，测定氧含 量和有害气体的含量，并根据测定结果采 取相应的措施2、作业过程中采取充分的通风换气措施3、作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等 隔离式呼吸保护器具4、作业人员应佩戴安全绳或安全带5、安排监护人员，不得离岗。发现异常 情况，应及时采取有效的措施6、安排专门人员负责现场安全管理，确 保操作规程的遵守和安全措施的落实6有限空间 作业现场 管理7、有限空间作业现场应设置安全警示标 志检查人：