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第三节 超高热危象,学习内容1.超高热危象的病因、临床表现2.超高热危象病人的急救护理措施,第三节 超高热危象,典型案例病人,男,50岁,“急性出血坏死性胰腺炎”术后20天,已经深静脉导管行TPN治疗20天。今日突发寒战、高热、头痛、头晕、面色潮红。病人极度烦躁,T40.8,P130次/分,R32次/分。血常规检查:白细胞计数25109/L,核左移。,第三节 超高热危象,问题导向:针对该病人,你作为值班护士应如何进行处理?超高热危象救护流程图,超高热危象,急救措施,一般护理,迅速给予物理或药物方法降温,将体温降至38.5,保持呼吸道道通畅、吸氧,卧床休息,做好口腔护理、皮肤护理、饮食护理,心理护理,控制惊厥、抽搐、脑水肿等并发症,纠正水、电解质及酸碱失衡,应用有效抗生素,第三节 超高热危象,人的体温是由大脑皮质及下丘脑体温调节中枢控制的,通过调节体内的产热和散热,使体温保持在正常范围之内,一般腋下体温在3637之间,若腋下体温升高到39以上,称为高热,超过41为超高热。超高热危象(extreme pyrexic,EPC)是指高热未及时处理,使心、脑、肾等重要器官受到严重损害,出现抽搐、昏迷、出血、休克、重要脏器功能衰竭等危及生命的状态。是临床常见的危急重症之一,若抢救不及时,病人常于数小时内死亡。,第三节 超高热危象,第三节 超高热危象,一、护理评估 (一)健康史应向病人及其家属或相关的人员详细询问病人既往健康状况,有无什么原发疾病。发病前的环境情况,是否去过流行病区,居住环境有无传染病的存在,有无注射疫苗等。超高热危象的病因十分复杂,大致可分为感染性高热和非感染性高热两类。1.感染性高热 由细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、支原体等各种病原体引起的全身各系统器官的感染。其中以细菌和病毒感染较为常见。2.非感染性高热 指由病原体以外的各种原因引起的发热,常见的病因如下:(1)中枢性高热:体温调节中枢受到损害,使体温调定点上移,造成发热。常见于:物理性因素:如中暑;化学性因素:如安眠药、农药等药物中毒;机械因素:如颅脑外伤、脑出血。,第三节 超高热危象,(2)变态反应性高热:变态反应时形成抗原-抗体复合物激活白细胞释放内源性致热源而引起高热,如血清病、输液反应、药物热及某些恶性肿瘤等。 (3)内分泌与代谢疾病:如甲亢、嗜铬细胞瘤高血压发作等。 (二)身体状况1.体温增高,体温40.6。2.多器官功能受损的表现(1)中枢神经系统 (2)心血管系统 (3)凝血障碍 (4)肝肾功能损害(5)水、电解质和酸碱平衡失调,第三节 超高热危象,(三)心理社会状况病人由于过体温过高,情绪不稳定,烦躁不安,加之退热不佳、意识不清,可引起病人及家属的焦虑、恐惧,担心病情恶化、危及生命等。(四)相关检查由于发热原因甚多,应结合相关病史及体检有针对性的进行。1.血液检查 2.尿液检查3.放射性检查,第三节 超高热危象,二、护理诊断(护理问题)1.体温过高 与感染、组织细胞新陈代谢旺盛、环境改变、体温调节中枢功能障碍等因素有关。2.焦虑 与体温过高有关。3.潜在并发症 抽搐、惊厥甚至休克。 三、预期目标1.病人的体温下降或恢复正常。2.病人情绪稳定。3.病人无并发症出现。,第三节 超高热危象,四、护理措施 (一)急救护理1.降温 迅速而有效地将体温降至38.5是抢救超高热危象的关键措施。(1)物理降温:为首选的降温措施,适用于高热而循环良好的病人。1)方法:冰敷,可在头部、腋下、腹股沟等大动脉处放置冰袋或冰帽;温水或酒精擦浴,对有寒战、四肢厥冷的病人,为防止寒冷刺激而加重血管收缩,可用3235温水擦浴,也可用30%50%、2737的酒精擦浴;冰水擦浴或盆浴,对中暑和某些麻醉药所致的恶性高热病人,可用冰水擦浴以降温,或将病人放在冰水浴盆中,同时按摩四肢以促进血液循环,帮助散热;用45%葡萄糖盐水10001500ml快速静滴或用冰盐水灌肠、洗胃等。,第三节 超高热危象,2)注意事项:不宜在短时间内将体温降得过低,以防虚脱;酒精拭浴以拍拭的方式进行,不用摩擦方式,因摩擦方式易产热,在腋窝、腘窝、腹股沟等血管丰富处应适当延长时间,以利于散热;禁拭后项、胸前区、腹部和足底;伴皮肤感染或有出血倾向者不宜皮肤擦浴;注意通风,夏季降低室温;遵循热者冷降,冷者温降的原则。(2)药物降温:应谨慎使用,只有物理降温后体温再次上升或物理降温效果不理想时,才考虑在物理降温的同时使用药物降温。1)吲哚美辛(消炎痛)2)肾上腺皮质激素(3)冬眠降温,第三节 超高热危象,2.严密观察病情(1)保持呼吸道通畅,吸氧,24L/min。(2)注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环的变化,尤其是体温的变化。(3)注意病人的伴随症状的变化,如面色、神志、寒战、大汗等,及时提供给医生,以协助诊断和治疗。(4)准确记录出入量,特别是大汗的病人。3.镇静止痉 以防止继续大量产热,减轻脏器功能受损。止痉药物首选地西泮静脉注射。4.纠正水、电解质与酸碱平衡失调 鼓励病人多饮水或静脉补充水分和电解质,以保证组织充足的血液灌注,加快散热,同时应注意纠正酸中毒、低血钾、低血钙等。,第三节 超高热危象,5.病因治疗 (1)感染病病原菌已明确者,应早起足量应用敏感的抗生素,颅内疾病所致者,加强抗脑水肿的治疗,甲亢危象导致者迅速使用抗甲状腺药物。 (2)对高度怀疑的疾病可作诊断性治疗,注意诊断性治疗用药要有目的、有步骤、按计划进行,做到“用药有指针,停药有依据,”切记盲目滥用。 (3)对原因不明的发热,应进一步观察和检查,若体温稳定而不超过38.5,可不必再做退热处理,以便细致观察热型并进一步做其他检查,以明确病因。,第三节 超高热危象,(二)一般护理1.饮食护理 给予充足易消化的营养食物,给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者,可予鼻饲或静脉补充营养物质。2.皮肤护理 及时更换衣服、被褥,保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人,要定时翻身,防止褥疮。3.口腔护理 防止口唇干裂和口腔黏膜溃烂,正确补充液体和营养。4.基础护理 病人卧床休息,保持病室环境安静、通风、温湿度适宜,定时开窗通风。5.心理护理 给予恰当的心理护理以减轻其焦虑、恐惧情绪。,第三节 超高热危象,(三)健康教育 了解病人高热发生的原因,向病人及家属介绍预防的措施,指导病人及家属正确判断体温的升、降及降温的有效方法。告诫他们不随意用退热药,以防掩盖病人疾病的真相或由于出汗过多,造成虚脱。 五、护理评价1.病人体温逐渐降至正常。2.病人及家属消除了焦虑恐惧心理。3.病人的治疗护理达到预期的目标。,第三节 超高热危象,【思考题】1.名词解释:超高热危象。2.针对超高热危象病人,应迅速采取哪些降温措施?,
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