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营养与儿科疾病,蛋白质-热能营养不良,一、概述 (一)定义,蛋白质-热能营养不良(PEM) 是各种营养素缺乏的一种临床综合征 因机体缺乏能量和(或)蛋白质,不能维持机体正常代谢,表现为自身组织的消耗、体重减轻,严重者出现各系统功能障碍 多见于3岁以下婴幼儿,“埠阳奶粉“、“大头娃娃“,头大,嘴小,浮肿,低烧 淀粉、蔗糖等全部或部分替代奶粉,1)消瘦型2)水肿型3)消瘦-水肿型 介于消瘦与水肿之间,(二)临床分型:,1)消瘦型(Marasmus) 以热量缺乏为主的重度营养不良 发生原因:热量不足为主 好发年龄:1岁以内 头发:干枯无光泽,易折断 颜面:干枯无肉,Monkey face,全身:消瘦、体重低,称为“皮包骨“ 皮肤:松弛有皱褶,称“小老头“ 皮下:无水肿 食欲:亢进、易饥饿 血清蛋白质:不降低或略有下降,Monkey face,头发干枯,“皮包骨“,“小老头“,2)水肿型(Kwashiokor) 以蛋白质缺乏为主的重度营养不良 发生原因:蛋白质缺乏为主 好发年龄:13岁 头发:颜色改变、易脱落 颜面:Moon face,全身:水肿,体重增加,腹壁柔软凸出 皮肤:皮疹、感染、破溃、结痂 皮下:严重水肿 食欲:差,表情痛苦,难喂养 血清蛋白:严重下降,头发变色,全身浮肿及表情痛苦,腹壁柔软突出,皮疹,手背水肿,眼睑水肿,右足破溃,皮肤感染、结痂,3)混合型营养不良(Marasmus Kwashiokor),蛋白质和热能均严重缺乏 兼具有干瘦性和水肿型的表现 体重略有下降或不下降,消瘦及膝关节水肿,消瘦、手背水肿及头发变化,皮肤破溃,足背水肿,无论哪种PEM,都有不同程度的生长发育障碍,患儿的身高低于正常儿童,且免疫力低下,经常患消化道和呼吸道传染病,(三)严重程度根据体重下降程度分为三度:轻度营养不良体重下降15%25%中度营养不良体重下降25%40%重度营养不良体重下降40%以上,附:婴儿体格发育,体重:(反映一般营养状况最简单最直接而又最重要指标) 新生儿出生体重平均为3.3kg(2.54kg) 6个月时体重增至出生时的2倍前半岁体重(kg) 出生时体重月龄0.6后半岁体重(kg) 出生时体重3.6 (月龄6)0.5 1岁时到达或超过出生时的3倍 2岁以上儿童理想体重(kg)=年龄2+8,身长(反映骨骼系统生长的指标) 足月新生儿平均身长为50cm 第一年增加25cm,前3个月11-12cm,后九个月12-13cm,一岁时75cm 第二年10cm,2岁时85cm 2岁以后每年增加5-7cm,低于5cm为生长速度下降 2岁以后身高:年龄7(cm)+70cm,头围(反映脑及颅骨的发育状态)第一年前三个月增长6cm,后9个月增长6cm,1岁时头围为46cm第二年2cm,2岁时头围为48cm2-15岁仅增加6-7cm 4. 胸围(胸廓及胸肌发育程度的指标)出生时,头围比胸围略大12cm,6个月至1岁时,胸围和头围基本相等,1岁至青春前期胸围应大于头围(约为头围+年龄-1cm),5.上臂围:间接反映能量营养状况指标(结合三头肌皮褶厚度)5岁以下 13.5cm为营养良好12.5-13.5cm为营养中等12.5cm为营养不良,6.Kaup指数 (适用于学龄前儿童 ) Kaup指数体重(kg)/身高(cm)2 104 用于衡量婴幼儿的体格营养状况 判断标准: 22 肥胖 2219 优良 1915 正常 1513 消瘦,(一)蛋白质和热能摄入不足,母乳不足,人工喂养不当 辅食不当 偏食、挑食,二、PEM与营养的关系,(二)蛋白质和热量消耗增加或机体需要突增,急、慢性传染病后恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲亢、恶性肿瘤,(三)营养代谢变化,蛋白质:低蛋白性水肿(总蛋白40g/L,白蛋白20g/L) 糖类:低血糖,昏迷甚至猝死 脂肪:血清胆固醇降低 水、电解质代谢:钠潴留、低渗性脱水、低钠、低钾、低钙等,三、营养防治,正常儿童营养需要 1、能量构成,基础代谢 :比成年人高10%15%;婴儿期约占总能量的60% 生长发育所需 :为婴幼儿所特有,与生长速度成正比。占总能量的2535 活动所需 :用于肌肉动作的能量,包括吸奶、啼哭、手足活动等。好哭多动的婴幼儿,需要也增加 食物特殊动力作用: 约占总能量的10 排泄消耗(婴儿) :部分未经消化的食物排出体外所需能量,约占基础代谢的10,(1)蛋白质 除成人的八种必需氨基酸外,婴儿早期肝脏功能还不成熟,还需要组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸以及牛磺酸 人乳中必需氨基酸的比例最适合婴儿生长的需要,2、宏量营养素,对于蛋白质的需要量:人乳喂哺的婴儿 2.0g/kg牛乳喂哺的婴儿 3.5g/kg大豆或谷类蛋白供应时 4.0g/kg,(2)脂肪 06月龄的婴儿推荐摄入脂肪量占总能量的45%50% 6个月后推荐的脂肪摄入量占总能量比约为35%40% ARA、EPA、DHA对婴儿神经、智力及认知功能发育有促进作用 WHO推荐亚油酸提供的能量不低于膳食总能量的3%,(3)碳水化合物 婴儿碳水化合物提供的能量应占总能量的30%60% 人工喂养儿比人乳喂养的婴儿平均每日摄入量略高 4个月以后的婴儿能较好地消化淀粉食品 婴儿食品不宜含过多的碳水化物,以免引起腹泻,蛋白质要充足以免水肿和虚胖,2000年中国居民膳食营养素参考摄入量,(二)营养预防提倡母乳喂养及时治疗相关疾病 (急慢性传染病、先天性消化道疾病、DM、甲亢、大量蛋白尿)早发现、早冶疗,(三)营养治疗 1、营养治疗原则: 蛋白质和能量 高于正常,少量开始、充实、巩固至正常 维生素和矿物质 正确补充 水电解质平衡 补充液体,维持平衡 采用流质、半流质 最好经口补充,如病情严重,可考虑静脉补充,2、食物和营养素的选择,(1)能量和蛋白质的供给 蛋白供给 应从1.52.0g/(kgd)增加到3.04.5g/(kgd) 能量供给 度营养不良:从80100kcal/(kgd)起 、度营养不良:从4060kcal/(kgd) 逐渐增加到120150kcal/(kgd),待体重接近正常后,再逐渐恢复至正常能量供应,(2)食物与营养素选择,以乳制品、豆浆、蛋类、肝泥、肉类、鱼、粉等为主 也可酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食 治疗开始就应该供给富含维生素和矿物质的食物,如仍有缺乏症状,应给予相应药物治疗,(3)婴儿,以母乳喂养和乳类为主应逐渐添加辅助食品,如果汁、菜水、蛋黄、肝泥、鱼泥、菜泥和粥类,(4)儿童,饮食应易消化、富含蛋白质食物,如乳类、鱼、肝、肉及豆制品,开始半流质,逐渐过渡到普食,3、食谱举例,例一:男孩,1岁6个月,体重9kg(低于25%)轻度营养不良体重:1.5x2+8=11 En:80100Kcal/(kg.d),例二:女孩,7岁,体重16kg(大于25%)中度营养不良体重:7x2+8=22 En:4060Kcal/(kg.d),肥 胖 症,肥胖症:机体脂肪过度积聚和脂肪组织过量扩增的一种营养障碍性疾病。 体重超过标准体重的20%诊断为小儿肥胖症。 本病与营养的关系 血脂:甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白,高密度脂蛋白 血糖:血胰岛素水平,二、营养预防 原则:保证体力活动、适当控制饮食,体重保持在正常范围 妊娠末期适当减少脂肪摄入量 提倡母乳喂养,及时正确添加辅食 培养良好饮食习惯 体重监测,三、营养治疗 原则能量负平衡、促进脂肪分解是根本原则 食物及营养素选择 蛋白质(不低于2g/kg.d)、严格控制脂肪、碳水化合物为主食 能量供给:低能量 低脂、高蛋白、高维生素、高膳食纤维 满足食欲和避免饥饿感 身高增长减慢或停止应及时修改食谱,小 儿 腹 泻,一、本病与营养的关系 急性腹泻 病程:不超过14天 病因:肠内外感染、喂食不当 慢性腹泻 病程:超过两个月 病因:急性腹泻未彻底治疗、滥用抗生素 吸收不良以及免疫性、过敏性腹泻 乳糖酶、蔗糖酶缺乏,牛奶、大豆蛋白过敏,二、营养代谢变化及营养预防 急性腹泻:水、电解质紊乱,脱水,代谢性酸中毒,低钾(钙、镁)血症 慢性腹泻:低蛋白血症,贫血,维生素缺乏 三、营养治疗 治疗原则 急性腹泻:减轻肠道负担 慢性腹泻:对症和对因治疗,勿滥用抗生素。,食物和营养素选择 初期禁食 限制脂肪、限制单双糖的发酵,适量蛋白质,大量水溶性维生素 饮食调整:依据病情严重程度和营养状况而定 逐渐增加、先加少量的原则 种类由少到多 防止饥饿性腹泻,禁食后的营养供给 轻型:从需要量的1/31/2增加人乳喂养儿:少量少次到多量多次人工喂养儿:5%米汤 5%米汤+牛奶 重型:禁食能量(1020kcal/d)人乳喂养儿:5%米汤(焦米汤)5%米汤+人乳全人乳辅助食品暂停逐一增加人工喂养儿:5%米汤(焦米汤) 5%米汤+脱脂乳全乳 补水:口服补液和静脉补液,小儿糖尿病,糖尿病是由于胰岛素缺乏或其他原因造成糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱症。 本病在小儿有两个发病高峰年龄组:56岁和1113岁。 98%的儿童期糖尿病为I型糖尿病,胰岛素绝对分泌不足,胰岛素依赖性,一、本病与营养的关系营养代谢变化 血糖:空腹血糖或血浆浓度增加 血脂:血清胆固醇、三酰甘油和游离脂肪酸明显增加 尿检:尿糖、尿酮体均阳性 代谢性酸中毒 微量元素和维生素丢失,二、营养治疗 治疗原则:终生饮食治疗,适当饮食控制,减少血糖波动、维持血脂正常水平 食物选择 热量需要 总热量(kcal)=1000+年龄(70100) (3岁内每岁增100kcal,10岁以上每岁增7080kcal)。,热卡分配:糖类占45%60%,蛋白质占10%20%,脂肪占30%。 限制精制糖的摄入,含淀粉多的食物尽量避免 脂肪主要由植物油提供 选择含糖低、纤维多的蔬菜 补充维生素和微量元素,餐次分配 三餐三次点心:早餐25%,午餐25%,晚餐30%,三餐间两次点心各占5%,睡前10% 早餐1/5,午餐2/5,晚餐2/5,每餐匀出1/3做点心 早餐2/10,午餐3/10,晚餐3/10,下午及睡前各1/10为点心 低血糖 立即口服糖水或果汁,严重者静脉注射葡萄糖,苯丙酮尿症,苯丙酮尿症(PKU)是一种常见的氨基酸代谢缺陷病,因患儿尿液中排出大量苯丙酮酸等代谢产物而得名。 临床表现:智力低下、精神分裂样行为、毛发、皮肤、虹膜色泽变浅、鼠尿臭,营养治疗 低苯丙氨酸饮食治疗 治疗时间与治疗效果 23个月 智能发育接近正常 6个月 大部分智能低下 45岁 严重智力低下 监测血苯丙氨酸含量 保持在0.12 0.6mmol/L 1.2mmol/L,严格饮食治疗 1.2mmol/L,限制蛋白质1.22.0g/kg,食物选择 所有蛋白质均含有3%5%的苯丙氨酸 必须用特制的食品 低苯丙氨酸的水解蛋白 酪蛋白酶的水解物 低苯丙氨酸奶粉 人奶,谢谢!,
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