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静脉药物渗出/外渗的认识与处理(一):认识篇 原创 2015-12-29 徐勇军 临床药师网 临床药师网 1.渗出/外渗的定义:由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性/腐蚀性的药物或溶液进入周围组织,而不是进入正常的 血管通路。2. 渗出/外渗的临床表现及分级: 临床分三期:局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期 (1)轻度炎性改变:局部组织出现大片红肿,沿血管出现条索状的红线,局部肿痛。 (2)重度反应期:局部皮肤苍白继而出现水疱; (3)组织坏死期:严重者出现紫黑色,如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡,甚至累及 深层组织。 根据肿胀范围分级: 0 级:无症状。 1 级:皮肤发白,水肿范围的最大处直径1 英寸(2.5cm) ,伴有或不伴有疼痛。 2 级:皮肤发白,水肿范围的最大处直径 1-6 英寸(2.5-15cm) ,皮肤发冷,伴有或不伴有 疼痛。 3 级:皮肤发白,半透明状,水肿范围的最大处直径6 英寸(15cm) ,皮肤发冷,轻到中 度疼痛,可能有麻木感。 4 级:皮肤发白,半透明状,皮肤紧绷,有渗出,皮肤变色,有瘀班、肿胀,水肿范围的 最小处直径6 英寸(15cm) ,可凹陷性水肿,循环障碍,中等到重度疼痛,可为任何容量 的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。3. 药物渗出/外渗的原因(1)药物因素 药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用,可引起血浆正常 pH 改变、血 浆渗透压改变或直接的细胞毒性,使血管内膜正常代谢和正常功能受到影响,引起炎性反 应,血管通透性增加,导致药液外渗; 长期输入高渗性溶液、碱性药液、血管刺激性药液,可发生血管壁增厚,内皮细胞破坏, 周围组织炎症及水肿; 环境温度、药液温度、药液中不溶微粒、输液量、输液速度、时间、压力及输液器针头 的选择。 (2)医技因素 静脉穿刺时血管(粗、直、易固定)选择不当; 静脉穿刺技术差,进针未回血、针头脱出血管、拔针后针眼按压不当; 缺乏责任心,未及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落未及时发现。 (3)患者因素 幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露,给静脉穿刺增加了难度;输液过程中幼儿好动, 输液部位难于固定易发生外渗; 老年人生理、心理行为功能减退,皮肤松弛、静脉血管脆性增加、情绪易出现失控,可 导致针头移位,发生药液外渗。(4)疾病因素 患者血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加等,均与药液外渗有关; 外周血管疾病如血管硬化,易发生外渗; 静脉压增高,如右心衰,全身静脉淤血、血管回流受阻,易发生外渗; 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍,血管硬化易发生外渗; 癌症患者反复接受化疗,静脉脆弱,难以穿刺,是外渗的危险因素。4. 药物渗出/外渗的防护(1)掌握药物的特性,注意输注的速度及浓度。持续输入血管收缩药时,应用留置针建立 2 条静脉通道,每隔 2-3 h 交替使用,以免造成局部组织坏死;输注高渗性药物时宜局部热 敷,使血管的通畅性增高;输注刺激性大的药物必须确保针头在血管内才能滴入药物。 血管收缩药:多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等;血管刺激性药物:葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠等; 高渗性药物:20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠等; 化疗药物:阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉 素、柔红霉素等。 (2)正确选择静脉,规范穿刺操作。 高渗性、刺激性强的药物,宜选择粗大静脉,由远心端向近心端选择穿刺,穿刺时避免 同一部位、长时间、多次穿刺,减少对血管壁的损伤;抢救病人时避免选择循环较差下肢 静脉;化疗、抢救时应使用静脉留置针,以减少多种药物同时用增加对血管的刺激,防止 药物外渗。 避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺,穿刺成功后固定好针头。对躁动不安 者应用静脉留置针,因为留置针对血管刺激性小、易固定、可减少静脉穿刺次数,避免了 反复穿刺,保护了血管; 正确拔针可避免血管损伤,提高血管的利用率,防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。 快速拔针瞬间,迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方,直至不出血为止,一般 为 5-10min,切忌在按压处来回揉动,按压的力度要适中。 (3)加强责任心,多巡视患者。 输液过程中患儿哭闹时,一定要检查注射部位,发现药物外渗如果是高危药物,立即更 换注射部位;尤其是危重患者,要多次检查输液部位; 输注化疗药物或其他易引起组织坏死药物时,要进行床头交接班。 输注高危药物时,要向患者及家属说明,要求患者尽量减少活动,并指导患者及家属自 我观察,如果出现注射部位疼痛、肿胀时及时报告。 静脉药物渗出/外渗的认识与处理(二):药物外渗的常规处理 原创 2016-01-01 李延杰 临床药师网 临床药师网 临床药师网 微信号 clinphar2007 功能介绍 国内最大的临床药师学习交流平台。 1、停药处理发现药物外渗应立即停药,断开输液器,保留穿刺输液的头皮针头,用注射器连接头皮针将药物回抽,减少药液在局部组织的渗出量,降低渗出液对组织的损害。再抬高患肢,避 免剧烈活动。2、外敷及药物处理组织刺激性小、容易吸收的药液外渗:可以用热敷促进扩散吸收,或用 95%酒精持续湿 敷,50%硫酸镁湿敷(硫酸镁适用于因血管通透性高引起的外渗) ,肿胀很快就会消退。组织刺激性药液外渗:如葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等,为了抑制药物在局部组织细 胞内代谢,可用冷敷,须在 6h 内进行,24h 后热敷。但对长春新碱和血管收缩药则应早期 采取保温、热敷,患侧肢体抬高,以利静脉回流,有利于局部肿胀的吸收。血管收缩药液外渗:如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等,立即用山莨菪碱(654- 2)药物热敷或一般热敷,使患部局部组织血管扩张,促进药液的吸收,使肿胀的组织尽快 恢复正常。654-2 外敷时间一次不宜超过半小时(因为血管长时间过度扩张会反射性的收 缩) ,每天 3-4 次。注意:不能使用 50%硫酸镁湿敷,因其是高渗液,可使细胞脱水,加重 组织坏死) 。严重者可用 0.9氯化钠 5ml+酚妥拉明 5mg 局部封闭。高渗性药液外渗:如 50葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等,应给予冷敷,使血管收缩减少 药物吸收;严重者 1利多卡因 2ml+0.9氯化钠 2-5ml 或 1利多卡因 2ml+地塞米松 5mg+0.9氯化钠 2-5ml 局部封闭。 局部封闭方法:用 2ml 注射器针头在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。以 15-20进针 为宜,先沿外渗局部的边缘打封闭,进针约 1/2 针头,无回血后边退边注射药物,封闭外 渗区域周边及外渗局部区域。根据情况每天封闭 1 次,一般封闭 35 天。 局部水泡处理:对多发性小水疱注意保持水疱的完整性,避免摩擦和热敷,可用碘伏外涂, 保持局部清洁并提高局部肢体,待自然吸收;对直径大于 2cm 的大水疱,应在严格消毒后 用 5 号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸渗出液,使皮肤贴附,对皮肤破溃者局部碘伏外涂。 外科处理措施:一旦药物外渗保守疗法失效,溃疡形成,用 0.9氯化钠清洗,无菌纱布浸 透庆大霉素或 1:5000 呋喃西林敷于创面,严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整 形外科会诊处理。药物外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射,患处勿受压,鼓励 患者多做肢体活动,按摩四肢末梢血管。 化疗药物根据对皮下组织损伤的程度可分为三类: 发疱性化疗药物:主要有长春新碱、长春瑞滨(NVB) 、长春地辛(托马克) 、丝裂霉素 及蒽环类抗肿瘤药物等,一旦渗入血管外,短时间内可发生红肿热痛,甚至皮肤及组织坏 死,也可导致永久性溃烂。如 NVB 等碱性药物,可使血管内 CO2 蓄积,血管内压升高,血管 通透性升高,致使药物易渗入皮下间隙。刺激性化疗药物:可引起轻度组织炎症和疼痛,如达卡巴嗪(DTIC)和依托泊苷(VP-16)等。非刺激性化疗药物:对皮肤及组织刺激较小,如 5-氟脲嘧啶(5-Fu) 、阿糖胞苷(Ara-C) 、 甲氨喋呤(MTX)等,但也需引起注意。1、非药物处理一般处理:立即停止输注,药物外渗 48 小时内,抬高受累部位,以促进局部外渗药物的 吸收,及时进行局部封闭。 局部冷敷:适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素,紫杉醇、多西他赛等及 氮芥类药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以减轻渗漏范围,减轻 皮肤着色、发红和敏感以及铂类药物所致的冷神经性反应。蒽环类及氮芥类药物外渗后禁 用热敷,可以局部冰袋间断冷敷(4-6,每次 15-20min, 每 6 小时 1 次,48-72h),时间长 短以病人耐受程度为限。 局部热敷:热敷适用于植物碱类抗肿瘤药物如长春新碱、长春瑞滨(NVB)以及奥沙利 铂(草酸铂)等药物外渗。局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄 取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。但也有学者认为:长春花碱类药物外渗时,如进行热敷法 将增加溃疡的形成,而冷敷能引起血管收缩,可缩小外渗反应影响的区域。2、药物处理一旦发现药物外渗,立即停药。用 0.9氯化钠 5ml+地塞米松 5mg+利多卡因 2ml 皮下注 射局部封闭,封闭的范围应超出外渗的范围,使药物稀释。地塞米松可阻止致炎、致癌、 致敏物质的释放,减轻炎症扩散,有促进组织修复的作用,但糖尿病患者慎用。静脉炎可局部外敷烫伤软膏、四环素可的松软膏等;局部疼痛、红肿可用中药消炎散、 如意金黄散外涂;如坏死形成溃疡时,可用京万红烫伤药膏或康复新液局部涂敷。不同的化疗药物可选用相应的拮抗剂(解毒剂):氮芥药物外渗:可用 10%硫代硫酸钠 4ml 加入注射用水 6ml,浸润注射于外渗部位。丝裂霉素外渗:可用维生素 B6 局部封闭。阿霉素、柔红霉素外渗:可局部涂敷抗氧化剂二甲亚砜 DMSO(6 小时 1 次)或局部注 射 50-100mg 氢化可的松。长春新碱、长春花碱、依托泊苷外渗:可用 8.4%碳酸氢钠 5ml 或透明质酸酶 1-6ml 在外渗部位皮下多处注射,使用糖皮质激素和局部冷敷会加重毒性。脂肪乳是临床常用静脉营养补充药,10%或 20%的脂肪乳为高渗溶液,性状较黏稠,静脉 滴注有一定阻力需要缓慢滴注,输注时间较长,一旦渗出到皮下组织很难吸收,脂肪小滴 在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞,毛细血管中可见脂肪栓子;脂肪乳糜在脂肪 酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸,后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用,会引起皮 肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。1、及时发现药液外渗 在输注脂肪乳剂过程中,一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器,保留穿刺输液的头 皮针头,然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针,压迫针眼 2-3min。2、较少药液外渗的处理 药液渗出面积约 2-3cm2 者,尽量抽吸血管外渗出药液后,立即硫酸镁局部冷湿敷,或局 部用酒精擦敷皮肤部位,扩张血管,抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者, 可自行吸收痊愈。3、较多药液外渗的处理 药液外渗范围较大者(超过 2-3cm2) ,尽量抽吸外渗药液。除上述方法外,还可: 渗出部位多处注射透明质酸酶,促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收;为避免局部 组织坏死,可将透明质酸 150-300u 加入 0.25%普鲁卡因注射液 10-15ml 中,局部封闭以促 进弥散、吸收;50%酒精加云南白药外敷:将适量酒精加入云南白药调成稀糊状,将粘有云南白药敷料 的纱布贴于外渗皮肤处,面积超过外渗皮肤 2-3cm,再用保鲜膜覆盖,防止酒精挥发。每 日换药 2 次,注意观察局部皮肤颜色,直至症状完全缓解。 季德胜蛇药加硫酸镁外敷:先用 75%酒精棉球消毒外渗处皮肤,再将季德胜蛇药碾成粉 加硫酸镁注射液调匀成糊状,涂敷于外渗处皮肤上,面积超过外渗边缘 2-3cm,厚 1- 2mm,再用清洁纱布包裹,每隔 4h 换药
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