2014PIVAS,Forum,湖北仙桃2014,静脉用药集中调配的流程优化与质量控制 Optimum Procedure & Quality Control for Pivas,E-mail:397112615qq.com Tel：0714-6265539,舒成仁 主任药师,2014 PIVAS Forum,IntroductionPIVAS是指在符合国际标准依据药物特性设计的洁净操作环境下，受过培训的药学人员严格按照标准操作程序进行包括TPN、细胞毒性药物和抗生素药物的调配，为临床医疗提供优质服务，是集临床与科研为一体的药学服务机构。,Optimum Procedure & Quality Control for Pivas,Founded in Oct 2010, Providing serviceto over 30 clinics;Operate 365 days a year ;To admix, dispense, and deliver labeled, patient specific, and anticipatory IV prescriptions;Foundational scheme：4 bio-safety cabinets8 vertical laminar flow clean workbenchs15pharmacists，20nurses,黄石市中心医院静脉用药调配中心 PIVAS HS,PIVAS 中国概念,CIVA或者IVAS（Central Intravenous Admixture Services),加强职业防护，消除职业危害, 多环节检核，避免误配风险 加强药品管理，有效避免浪费 药护合作，提升护理质量,2014 PIVAS Forum, 洁净环境调配，确保用药安全,2014 PIVAS Forum, 监控用药方案，提升医疗水平建设临床药学服务平台，发挥药师职能，构建安全用药防火墙，促进合理用药，降低医疗风险，提升药物治疗水平,基础工作-静脉用药冲配,关键环节-,（安全和有效）,以病人为中心，医-药-护三者联动,发展方向-参与治疗（成本和效益）,处方适宜性审查。确认医嘱正确性、合理性与完整性。重点解决几个问题：1适应证2用法用量3药液稳定性4配伍禁忌5相互作用6药物浓度7溶媒选择8临床价值和经济评估,2014 PIVAS Forum,Optimum Procedure & Quality Control for Pivas,2014 PIVAS Forum,PIVAS人员建设,PIVAS临床药师职责： 根据深入程度可分为几个阶段 单纯审方不介入临床、不确认药物与临床诊断的适应性 对输液单进行回顾性总结分析 介入临床与医生共同研讨并决定用药方案 有限的药疗决定权，如外科手术的抗感染，止痛等,2014 PIVAS Forum,药师处方审查,建立PIVAS ，重要的改变在于增加了药师审方的步骤 PIVAS工作开展后，医嘱处方经药师处方审查，遇到不合理用药及时与临床沟通、及时反馈并提出修改建议 常见问题医嘱： 药物使用频次不当（克林霉素1.8 g+5GS 500ml，qd） 伍用不当（10%葡萄酸钙10ml+头孢曲松2g+5GS 500ml） 载体不当（两性霉素B 25mg+0.9NaCl 100ml） 载体量不当（磷霉素钠 3g+0.9NaCl 100ml）等在医生、药师的共同努力下，不合理用药情况会减少,2014 PIVAS Forum,药师处方审查,2014 PIVAS Forum,审 方,医嘱审核-文献依据,药品说明书（人工干预的标准指南） 美康审方软件（自动审查） 400种药物配伍禁忌表(汤光主编） 美国药品注射剂手册 扩展功能： 自控的特殊信息（如浓度限制、配伍限制）最大程度的发挥对医嘱安全性控制的主动权协定医嘱和范式医嘱的推广,2014 PIVAS Forum,制定严格规程减少不合理用药,一、药师在审方过程中，如果发现不合理用药情况：如病区输错医嘱，多种药物混合、选择不合适的载体及载体量、配伍禁忌、医嘱执行遗漏、重复执行医嘱等 * 审方药师及时与病区相关医师沟通，提出建议，纠正错误 。,2014 PIVAS Forum,制定严格规程减少不合理用药,制定严格规程减少不合理用药,二、无回应处理 若病区没有对审方药师的建议作出及时回应，PIVAS将不冲配药品，并在配置单上注明原因 三、药师认为不合理或有争议医嘱的处理 PIVAS将提供双签字本，要求其在备份标签上签字并注明原因，以示负责（这些手续必须事先完成，不能补签） 四、定期总结分析,2014 PIVAS Forum,使用安全用药标记,为了提示准确配置和用药安全，PIVAS将在特殊静脉用药的标签上作如下醒目标记： 非完整剂量用药加 警示，提示按实际用量配制，配制后在非整规格药品剂量后盖章确认； 青霉素类、头孢类药以及化疗药物均加挂分类牌，化疗药物的标签上贴有黄色粘贴纸，提示分别在专用生物安全柜上冲配，并在病人使用时密切关注； 避光药物、冷藏药物的标签上均有显著提示；,2014 PIVAS Forum,设立医嘱到达提示,电脑分时搜索，有需要执行医嘱到达时布谷鸟闪显提示，审方人员接受并及时处理 。,标签显示打印次数，保证标签不重复打印。,Optimum Procedure & Quality Control for Pivas,需做皮试药物的处理 凡传入到PIVAS的用药信息，均默认为皮试合格（即阴性反应） 合理确定配送时间 病区患者转床处理 退药处理的具体规则 签停医嘱必须一组一起签停； 原则上不接受口头退药申请； 退库药品实行批号核对管理，批号不一致恕不接待,2014 PIVAS Forum,影响静脉用药配伍稳定性的因素,一、溶剂性质变化引起不溶 尼莫地平难溶于水，其注射液中加有25EtOH和17PEG，因此应缓慢加入充足的输液中，且室温不能太低；与乙醇不相溶的药物不能配伍，配好后应仔细检查有无沉淀析出。 氢化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶剂为乙醇-水等容混合液，也必须在稀释时加以注意。 氯霉素注射剂为乙醇甘油溶液，稀释需用足量溶剂(每支用100ml以上)，并充分混匀，防止氯霉素析出。,2014 PIVAS Forum,2014 PIVAS Forum,影响静脉用药配伍稳定性的因素,二、溶剂选择不当引起不溶 红霉素乳糖酸盐，可溶于水，在注射用水中相当稳定，但在0.9氯化钠注射液中溶解不良，如果用0.9氯化钠注射液直接溶解药物，则可生成胶状物而不溶。 硫普罗宁，配制时应用所附的专用溶剂溶解(5碳酸氢钠溶液)后再加入到输液中。血凝酶也需要用配备的溶剂溶解，溶解后进一步稀释,2014 PIVAS Forum,影响静脉用药配伍稳定性的因素,不能用葡萄糖做溶媒的药物,影响静脉用药配伍稳定性的因素,影响静脉用药配伍稳定性的因素,三、盐析 氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星等为第三代喹诺酮类药物，是一种大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应而析出沉淀。因而禁与含氯离子的溶液配伍。 甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质(如氯化钾)、地塞米松，甘露醇被盐析产生结晶,2014 PIVAS Forum,四、氧化还原反应 有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构改变。 维生素K类为一种弱氧化剂，若与还原剂维生素C配伍，则结构可被还原，从而失去止血作用。 丹参注射液与维生素C注射液混合，可发生氧化还原反应，导致两者作用减退或消失。,影响静脉用药配伍稳定性的因素,2014 PIVAS Forum,影响静脉用药配伍稳定性的因素,五、沉淀反应 钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀，钙离子除常用钙盐外，还存在于林格液、乳酸钠林格液、肝素钙等药物中。磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷腺苷、二磷酸果糖及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠(作为药液中的缓冲成分)等药物中；碳酸盐存在于部分药物的辅料中。,2014 PIVAS Forum,影响静脉用药配伍稳定性的因素,常见抗感染药物注射液的配伍沉淀,影响静脉用药配伍稳定性的因素,常见抗感染药物注射液的配伍沉淀,影响静脉用药配伍稳定性的因素,六、中药注射剂配伍问题,中药注射剂时，应按说明书规定的剂量，采用规定的输液载体，宜单独使用。用前须对光检查，发现药液混浊或变色时不能再用，应缓慢静滴，注意用药过程的监护。,影响静脉用药配伍稳定性的因素,中药注射液的配伍沉淀,影响静脉用药配伍稳定性的因素,2014 PIVAS Forum,中药注射液的配伍沉淀,影响静脉用药配伍稳定性的因素,2014 PIVAS Forum,七、药物对输液的降解作用 静脉用脂肪乳是靠物理力的微弱平衡达到体系稳定的制剂代表，这类乳剂可被添加的药物破坏，类脂小球的聚集和扩散可以在肉眼看不见的范围内发生变化，一旦使用这样的混合物就有造成血管栓塞的危险。 注射用氨基酸制剂与内酰胺类抗生素相混合时有可能形成某些结合物 血液、血液制品及碳酸氢钠输液中也不能加入任何药物。,影响静脉用药配伍稳定性的因素,2014 PIVAS Forum,八、络合与螯合反应 某些西药与某些中药成分发生络合反应，如四环素类、喹诺酮等药物与含金属离子的中药相配伍，产生难溶性的络合物。胞磷胆碱作为脑细胞复活剂，对大脑功能恢复，促进苏醒有一定作用。但是，胞磷胆碱的化学结构中含有磷酸根，易与钙离子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。,影响静脉用药配伍稳定性的因素,2014 PIVAS Forum,关注输液管内的配伍禁忌,在输液治疗中，药物联合应用或多组药物连续滴注的方法比较普遍。在更换输液时，第一组液体即将输完，莫菲滴管中仍有少量第一组液体剩余而第二组液体已开始进入莫菲滴管，两种液体在莫菲滴管或静脉输液器中混合，常出现配伍变化。,2014 PIVAS Forum,关注输液管内的配伍禁忌,静滴头孢哌酮-舒巴坦时，通过莫菲滴管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色 氨溴索不仅与头孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌，还与头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢唑林钠、清开灵存在配伍禁忌。建议氨溴索注射液应单独使用，若由莫菲滴管加入，则加入前后应用生理盐水冲洗输液管。,2014 PIVAS Forum,关注输液管内的配伍禁忌,复方丹参注射液静滴，续用乳酸环丙沙星注射液、氧氟沙星注射液时，两者会在输液管中发生反应生成沉淀。 在续贯输入头孢哌酮、环丙沙星时两者也会在输液管中生成沉淀。因此对此类组与组之间有配伍禁忌的输液，应合理安排输液顺序，或在换瓶时用生理盐水冲洗输液管。,2014 PIVAS Forum,展望与期待-无线射频技术,全程动态监控,1.无线结合有线局域网系统，单独服务器。 2.条形码管理：扫描排药、扫描配置收费、扫描核对。 3.智能退药：支持任意时刻停药、退药。 4.动态监控：实时监控任意一袋输液当前状况。 5.批次规则器：按照药物特性，电脑自动产生批次。 6.可扩展性：开放“窗口”如合理用药方面 7.管理服务：提供处方的安全性审核、药物剂量计算、TPN计算、个体化给药等。,一、新技术特点,2014 PIVAS Forum,PIVA配置全过程信息化实时监控每袋输液、每个批次、每个环节的状况。 护士工作站同时实时监控，一目了然。,大屏液晶电视实时显示各病区配置完成情况,2014 PIVAS Forum,PIVAS发展的现实要求,审方的可靠性、权威性 打包的有效控制 批次安排的一致性、合理性 调配的可能遗漏 退药的快速反应 信息化程度、效率问题 冲配和排药的自动化程度,2014 PIVAS Forum,实行总药师负责制,主审方药师轮值执行总药师 总药师制与药师专科化服务相结合,药师审方,成品质检中,2014 PIVAS Forum,每日一药，全员参与 每周一讲座，理论实践兼顾,