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阑尾炎 的手术方法,徐晓燕 2015年 1 月,解剖生理概要,阑尾起自盲肠根部、3条结肠带汇合点,远端游离于右下腹腔,为一条细长的盲管,形似蚯蚓,长510cm,直径0.5cm,位于右髂窝部。其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处,称为麦氏点,是阑尾手术切口的标记点。绝大多数人的阑尾属腹膜内位器官。由于阑尾基底部与盲肠关系恒定,因此阑尾的位置随盲肠位置改变而改变,其尖端指向有6种类型:1)回肠前位;2)盆位;3)盲肠后位;4)盲肠下位;5)盲肠外侧位;6)回肠后位。,阑尾系膜为两层腹膜包裹阑尾形成的一个三角形皱襞,其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜内的血管主要为阑尾动、静脉。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支,属无侧枝的终末动脉,当血运障碍时,易致阑尾坏死。阑尾静脉与动脉伴行,血液最终回流入门静脉。,当阑尾炎症时,细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行,引流至回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入,由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节,所以在急性阑尾炎发病初期,常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛,属内脏性疼痛。,急性阑尾炎,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一,可在各个年龄层发病,多发生于2030岁的年轻人,男性发病率高于女性。,病因,1.阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因有: 1)淋巴滤泡明显增生,约占60%,多见于年轻人; 2)粪石阻塞,约占35%; 3)异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等,较少见; 4)阑尾管腔细,开口狭小,系膜短,使阑尾卷曲。,2.细菌入侵 阑尾管腔阻塞后,细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素,损伤黏膜上皮,形成溃疡,细菌经溃疡面进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高,影响动脉血流,造成阑尾缺血,最终造成阑尾缺血,最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。,病理生理: 1.急性单纯性阑尾炎 属轻型阑尾炎或病变早期,病变多局限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀,浆膜充血并失去正常光泽,表面有少量纤维素渗出。镜下见阑尾各层水肿和中性粒细胞侵润,黏膜表面有小溃疡和出血点。 2.急性化脓性阑尾炎 又称急性蜂窝组织炎性阑尾炎。常由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,表面覆有脓性渗出物。镜下阑尾黏膜溃疡面增大并深达肌层和浆膜层,各层均有小脓肿,腔内有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 是一种重型阑尾炎。阑尾病变进一步加剧,阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。由于管腔狭窄或积脓,压力增高,加重管壁血运障碍,严重者发生穿孔,穿孔多发生在阑尾根部和近端的系膜对侧;若穿孔后局部未能被大网膜包裹,感染扩散,可引起急性弥漫性腹膜炎。儿童和老人多见。 4.阑尾周围脓肿 急性性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时,大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹并形成粘连,即形成炎性包块或阑尾周围脓肿。,转归: 急性阑尾炎的转归一方面取决于病人的全身和局部的防御能力,另一方面取决于急性阑尾炎的病理类型。急性阑尾炎的转归可有: 1)炎症消退:部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后,炎症消退,大部分将转为慢性阑尾炎。炎症易复发。 2)炎症局限:部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹粘连后,炎症局限,形成阑尾周围脓肿。常需大量抗生素或中医治疗,炎症可逐渐被吸收,但缓慢。 3)炎症扩散:阑尾炎症较重,发展快,未及时手术切除,又未能被大网膜包裹局限,炎症扩散,发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎或感染性休克。,临床症状 症状: 1.腹痛 典型表现为转移性右下腹痛,疼痛发作始于上腹部,逐渐移向脐周,疼痛位置不固定;之后疼痛转运并局限于右下腹,呈持续性。70%80%的病人具有此典型的腹痛特点,部分病人发病初即表现为右下腹痛。 2.胃肠道症状 早期可有轻度厌食、恶心或呕吐。有些病人可发生腹泻,如盆位阑尾炎,炎症刺激直肠和膀胱,可引起排便次数增多、里急后重等症状。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻而表现为腹胀、排气排便减少。 3.全身表现 早期有乏力。炎症重时可出现中毒症状,可表现为心率加快,体温升高可达38左右。阑尾穿孔形成腹膜炎者,出现寒战、体温明显升高(38或40)。若发生门静脉炎则可出现寒战、高热和轻度黄疸。,体征: 1.右下腹压痛 在腹痛转移至右下腹之前就已存在,是急性阑尾炎的最常见的重要体征。压痛点始终固定在一个位置,通常位于麦氏点,也可随阑尾的解剖位置变异而改变。压痛程度与病变程度相关。 2.腹膜刺激征 包括腹肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱或盲肠后位阑尾炎时,腹膜刺激征不明显。 3.右下腹包块,特殊体征: 1)结肠充气试验:病人仰卧位,检查者一手压迫左下腹降结肠区,另一手按压近端结肠,结肠内气体可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛者为阳性。 2)腰大肌试验:病人左侧卧位,右大腿向后过伸,引起右下腹疼痛者为阳性,常提示阑尾位于腰大肌前方,为盲肠后位或腹膜后位。 3)闭孔内肌试验:病人仰卧位,右髋和右膝均屈膝90,然后被动向内旋转,引起右下腹疼痛者为阳性,提示阑尾位置靠近闭孔内肌。 4)直肠指诊:盆腔位阑尾炎常在直肠右前方有触痛。若阑尾穿孔,炎症波及盆腔时,直肠前壁有广泛触痛。若发生盆腔脓肿,可触及痛性肿块。,辅助检查: 1.实验室检查 多数阑尾炎病人血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。部分单纯性阑尾炎或老年病人可无明显升高。 2.影像学检查 1)腹部X线平片可见盲肠和回肠末端扩张和气液平面;2)B超检查可发现肿大的阑尾或脓肿,可靠性低于CT;3)CT检查可获得与B超检查相似的结果,对阑尾周围脓肿更有帮助。 3.腹腔镜检查 可用于急性阑尾炎的诊断,一旦确诊可同时在腹腔镜下做阑尾切除术。,处理原则 一旦确诊,绝大多数急性阑尾炎应早期手术治疗。 1.手术治疗 根据急性阑尾炎的临床类型,选择不同手术方法。 1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合。有条件也可采用腹腔镜阑尾切除术。 2)急性化脓性阑尾炎:行阑尾切除术,若腹腔已有脓液,应仔细清除,用湿纱布蘸净脓液后关闭腹膜。注意保护切口,一期缝合。 3)坏疽性及穿孔性阑尾炎:手术切除阑尾,术中注意保护切口,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,冲洗切口,一期缝合,根据情况放置腹腔引流管。,4)阑尾周围脓肿: 阑尾周围脓肿病情稳定者,先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。待肿块缩小局限、体温正常,3个月后再行手术切除阑尾。脓肿扩大无局限趋势者,宜先行B超检查确定切口部位,再行手术切开引流,以引流为主;如阑尾显露方便,也应切除阑尾,否则待伤口愈合,3个月后再行阑尾切除术。,2.非手术治疗,适用于不同意手术的单纯性阑尾炎或急性阑尾炎尚未确定、病程已超过72小时、炎性肿块和(或)阑尾周围脓肿已形成等有手术禁忌者。治疗措施主要有选择有效的抗生素和补液治疗。,手术并发症:出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪漏。,麻醉及体位: 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。仰卧位。,手术步骤: 1.于脐上到髂前上棘连线的中外1/3交点,作一与此线垂直的麦氏切口。有时诊断尚难肯定或病情复杂的病人,亦可作右下腹旁正中切口,便于术中探查及必要时延长切口。 2.切开皮肤及皮下组织后,顺腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜并牵开,显露腹内斜肌,依肌纤维方向切开腹内斜肌肌膜。用血管钳,由术者和助手交替分开腹内斜肌与腹横机,直达腹膜,再将肌肉向两侧拉开,以扩大切口。然后用血管钳将腹膜提起,注意避免将肠管连同腹膜一并夹起,在两钳间将腹膜切一小口。,麻醉及体位: 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。仰卧位。,3.开腹后牵开切口,一般可见到盲肠,其前方有结肠带,两侧有脂肪垂。找到盲肠后,可顺结肠带向下后寻找阑尾。并将盲肠轻轻提出切口外,显露阑尾根部,然后将盲肠用盐水纱布覆盖并用手指捏住,以防滑回腹腔。如阑尾全部显露清楚,可顺行切除。于阑尾尖端系膜夹1血管钳并提起,在阑尾根部系膜无血管区用弯血管钳戳孔,然后通过该孔用两把弯止血钳夹住系膜和阑尾血管,并于两钳间切断系膜,两端分别用4#丝线结扎。,麻醉及体位: 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。仰卧位。,4.围绕阑尾根部在盲肠壁上以1#丝线作一荷包缝合,仅缝及浆肌层,暂不收紧,如阑尾根部水肿,丝线不宜靠近阑尾,以免残端埋入困难。 5.靠近阑尾根部以血管钳轻轻压榨阑尾,然后向远端移动0.5cm后夹住,结扎阑尾。在血管钳与结扎线之间切断阑尾。残端以石碳酸、酒精、盐水涂擦。,6.在收紧结扎荷包线的同时,将阑尾残端埋于盲肠内。 7.位于盲肠后的腹膜后阑尾,可将盲肠外侧腹膜剪开,游离并翻起盲肠,以显露阑尾,依次游离并切除。 8.对盲肠后位或位置深、粘连多的阑尾,有时因系膜较短,游离有困难,可采用逆行切除法。首先分离阑尾基底部,以前述方法切断阑尾及处理其残端。,9.再逐步向阑尾远端钳夹、切断阑尾系膜,直至移除阑尾。然后将系膜以丝线分别贯穿缝合结扎止血。 10.将盲肠复位,检查无出血,缝合腹膜,生理盐水冲洗刀口后,分层缝合切口。一般不放引流。,术后处理: 1.取半卧位,可减少疼痛,如有感染可使其局限于膀胱直肠凹以便处理。 2.术后当日禁食,待肠蠕动恢复后,从流质饮食开始逐步恢复至普通饮食。禁食期间,由静脉补给液体。 3.鼓励早期下床活动,可促进肠蠕动恢复,对预防肠粘连也有益。 4.感染较重或术中污染者,应用抗生素。 5.术后一周内不宜用泻药,不灌肠。,谢 谢!,
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