糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型,诊断与治疗,病 理 机 制,Catterall“三因”学说 1、周围血管病变 糖尿病足（ DF ） 2、周围神经病变 3、感染,糖尿病足坏疽治疗,西医以缺血为主三大因素指导 抗凝、溶栓、去聚 抗感染 血管外科手术 中医按脱疽血瘀辨证分型 活血化瘀为主 * 中重度坏疽 高位截肢 （-级） （膝上、下）,目前糖尿病足坏疽疗效,截肢率 国内 DF坏疽 20-27.3% 国外 有报道 38.1-75% 瑞典、马来西亚、印尼 截肢率 48-49% 美国约占50% 每年4万人次截肢 死亡率 国内报道12.5-25%,降低 糖尿病足“三高” 截肢率 复发率 病死率 是目前临床研究的关键,1.糖尿病足筋疽的发现提出,奚氏发现85%糖尿病足坏疽与缺血性脱疽病因 治法 预后均不同 病理改变 非缺血性肌腱变性 湿性坏死 中医辨证 湿郁筋腱 化热成疽阳证 于1987年 经临床126例观察首次提出 糖尿病足肌腱变性坏死（筋疽） 查新 尚无DF肌腱变性病理报道,糖尿病足是糖尿病的四大并发症之一，奚九一教授于1985年首先提出“糖尿病足筋疽”病名，糖尿病足筋疽是由于高血糖导致足部肌腱筋膜变性坏死，造成足部肿胀溃破甚至坏死。是糖尿病足的一个重要类型。,关于病名的传承创新,中医外科教材将糖尿病足归属于“脱疽”范畴，教材上对脱疽的定义描述为“脱疽是发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的周围血管疾病，又称”骨疽“。 临床上大量的糖尿病足在初期的表现并不以“坏死、趾节脱落”为特征，而是以“组织肿胀，肌肉、肌腱腐烂”为特点。 诊断为“脱疽”，有欠精准。,研究观察方法,大体病理组织观察 组织化学方法 HE染色、PAS染色、弹力纤维染色 透射电镜观察,DF筋疽肌腱大体病理组织形态,早期 光亮度下降 呈乳白色 柔韧性下降 中期 光泽度下降 灰白色 质地变软 肿胀增粗 晚期 肌腱组织腐败、色泽灰暗 质地易碎 状似面条 远端肌腱组织呈帚状腐烂,DF筋疽大体组织形态,非缺血性筋 疽 结构紊乱 炎性细胞浸润,缺血性脱 疽 结构排列整齐,病理组织学观察 光镜 1 DF坏疽肌腱组织 H.E.染色,非缺血性筋 疽 强阳性,光镜 2 DF坏疽肌腱组织 PAS染色,缺血性脱 疽 弱阳性,非缺血性筋 疽 大部变性坏死 排列紊乱,缺血性脱 疽 排列整齐 大小较一致,光镜 3 DF坏疽肌腱内神经 PAS染色,超微结构观察 电镜 DF缺血性脱疽肌腱组织,胶原微纤维排列整齐 条带清晰 结构完整,腱内微血管内皮细胞 变性 脱落 管腔阻塞 平滑肌增生明显,电镜 DF非缺血性筋疽肌腱组织,胶原微纤维肿胀明显 断裂 溶解 条带不清,腱细胞胞浆减少 空泡变性显著,结果,大体病理组织观察 DF筋疽组 病变肌腱早期光亮度下降，呈乳白色，柔韧性下降；中期、距坏疽中段及部分远段肌腱组织光泽度进一步下降，呈灰白色，质地变软，肿胀增粗；晚期及坏疽近端肌腱组织腐败、色泽灰暗，质地易碎，状似面条，远端肌腱组织呈帚状。 动脉粥样硬化闭塞症组 尽管局部组织发生了坏疽，但病人足部病灶处肌腱组织质地仍坚硬，无水肿，但光泽度下降，呈乳白色。（正常肌腱组织呈银白色，光泽度好，质地坚韧，富有弹性）。,病机,奚九一教授认为：气阴两虚，湿郁筋损是糖尿病足筋疽的主要病机。,诊断,1、临床表现 2、检查 3、临床分期 4、临床分型 5、鉴别诊断,1、临床表现,（1）患足局限性肿胀，在足趾、足背、足掌、跟踝等伸屈肌腱处出现单个或多个局限性肿，肿胀张力较高，呈巨趾、巨跖状。 （2）局部灼热、红肿高突、波动感，溃破创面有腐坏筋膜或肌腱组织，分泌物物秽臭。 （3）溃疡单个或多个，互相贯通或形成窦道，创面腐坏筋膜和肌腱暴露，肌腱水肿、增粗、弹性减退、无光泽呈灰暗色、或腐烂坏死呈败絮样改变。 （4）患足无厥冷、无明显苍白紫绀、间歇性跛行和静息痛，患足抬高苍白试验呈阴性。,三大常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质、白球蛋白、心肌酶谱、糖化血红蛋白、血清胰岛素、创面分泌物培养药敏、高热血培养、心电图、胸片、B超常规、足（小腿）X片、下肢血管检查（多普勒、B 超、CTA），必要时脓腔B超，窦道造影等。,2、检查,3、临床分期：,（1）急性发作期筋疽邪盛 热证、阳证的性质 湿热证：患足肿胀灼热、创面筋膜肌腱组织等坏死，分泌物稠厚，恶臭，或有全身高热、口苦、便秘、舌红苔黄腻、脉滑数者。 （2）好转缓解期筋疽邪去 虚损证的性质 气阴两虚：局部肿退、腐腱脱净、肉芽生长，乏力、自汗，舌苔薄净、质嫩红、脉细数者。 气血两虚：创面肉芽淡红，上皮生长缓慢，面色指甲欠华，舌淡红苔薄，脉细弦者。,4、临床分型,（1）筋疽单纯型肌腱变性无缺血 （2）筋疽混合型肌腱变性伴缺血,5、鉴别诊断,（1）肢体动脉硬化闭塞症 （2）血栓闭塞性脉管炎 （3）甲沟炎 （4）下肢郁积性溃疡 （5）痛风关节炎,肢体动脉硬化性闭塞症（高龄、有高血压、冠心病等基础疾病。足部缺血严重、疼痛明显，足部表现为紫绀-发黑-坏疽）,血栓闭塞性脉管炎（青年男性、嗜烟、有游走性浅静脉炎、疼痛明显。足部表现为缺血症状、紫绀-发黑-坏疽，）,甲沟炎（无基础疾病，预后良好）,下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下肢色素沉着，郁血状态，疮面反复不愈，疼痛不明显）,痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈倾向，疼痛明显、一般不出现溃破）,二、治疗,1、内治 （1）中医治疗 （2）西医治疗(选择性) 2、外治 （1）消毒清洗 （2）箍毒消肿 （3）祛腐清筋术 （4）祛腐拔毒 （5）生肌,1、内治,（1）中医治疗 急性期 湿热证 治则：清热化湿 处方：奚氏经验方：（选用） 三黄消炎颗粒 1包 2次/日 陈兰花颗粒 1包 2次/日 胡黄连解毒颗粒1包 2次/日 用药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减 黄连、黄芩、黄柏、山栀、苦参、生军等 本体阳虚者酌加附子肉桂等温清并用。, 缓解期 气阴两虚证 治则：益气滋阴 处方：奚氏经验方：知葛通脉颗粒1包 2/日 用药：生脉饮合六味地黄汤加减 党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、生熟地、麦冬、玉米须、石斛、葛根等。 气血两虚证 治则：益气活血 处方：奚氏经验方：益气通脉片 6粒 3日 用药：八珍汤加减 炒党参、茯苓、炒白术、当归、生熟地、炙黄芪、石斛、大枣、阿胶 兼肾阳虚者，加附子、肉桂、干姜等。,（2）西医治疗(选择性) 控制血糖：至8mmol/L以下。 抗感染：患足严重感染，伴全身发热，血白分增高者，可依据创面培养药敏选用敏感抗菌素，短期内选用。 纠正低蛋白血症 手术清创+负压引流,2、外治,（1）消毒清洗 患足每日外用苦参汤或海桐皮汤清洗，0.5%甲硝唑液清洁创面换药。 （2）箍毒消肿 患足坏死红肿明显，但无波动感者，予芙蓉膏外敷红肿处 1次/日,（3）祛腐清筋术,适应证：糖尿病足筋疽肌腱变性坏死继发感染而无明显缺血症者。 方 法：在患足肿胀波动、溃破口，顺肌腱走向予纵行切口，充分暴露疮面，切除腐坏组织，包括坏死的肌肉、筋膜、骨质等。对于肿胀的肌腱，不必强求一次性清除，但是一旦发现肌腱组织已变性坏死，呈败絮样，则必须予以一次性清除，并切开部分腱鞘，保持引流通畅，发现潜行的空腔窦道应一并予以切开引流。 清创的次数、频率视创口面发展情况而定，尽量避免损伤正常组织，以清除变性坏死的肌腱等组织，消灭潜行空腔、窦道，排除深部积脓，保持引流通畅为目的。,（4）祛腐拔毒 创面脓腐残留不清，或深部坏死肌腱较难清创者，予疮疡膏外用1/日。有窦道者，将九一丹等沾于棉线条，置于窦道内祛腐保持引流通畅。 （5）生肌 创面脓腐已尽，肉芽红润，无红肿者，可辨证予生肌散等外用1/日，生肌收口。,谢谢聆听,病例一,筋疽单纯型 46岁女性，糖尿病8年，右足红肿溃烂4天，伴有高热，入院时发热38.7摄氏度，右足有热水袋烫伤病史（此后检查发现糖尿病周围神经病变）。 足部动脉搏动可扪及，皮温高。,入院时患足红肿溃烂,切开后2天，坏死肌腱筋膜暴露,治疗1周、扩创,治疗1月,后期肉芽红润,愈合,病例二,筋疽混合型 78岁女性，糖尿病10年，有高血压病/冠心病病史。右足溃烂3天，低热38.1摄氏度。 右足足背动脉搏动消失，皮温略高。,入院时患足肿胀，第5趾坏死,足趾紫绀-坏死、反映局部轻度缺血。,第2天,1周后（切除足趾）,治疗2周,治疗3周,病例三,86岁女性，筋疽伴有严重的缺血，接近脱疽的表现（足冷，紫绀），局部修腐后无肉芽生长。难以彻底控制的感染和难以改善的血供（动脉血管内广泛的斑块形成，无法进行介入手术）均增加了保肢治疗的难度。 同时伴有全身动脉血管广泛，严重的病变。包括住院期间频繁发作的心衰（平素也有反复的胸闷心慌发作）血压不稳定（偏高为主）。,糖尿病足坏疽（重度缺血、预后不良，截肢风险大）,病例四,筋疽清创术中肌腱变性坏死状态的演示。,术中坏死的肌腱组织一,术中坏死的肌腱组织二,腐坏的肌腱，大部分呈败絮状。,结语,筋疽（糖尿病足坏疽肌腱筋膜坏死型）分为单纯型及混合型。 单纯型血供良好，一般前期感染控制、即时清创，预后较好。 混合型血供欠佳，轻度缺血治疗接近单纯型，一般预后尚可。重度缺血则预后较差。 不管何种类型，均有肌腱筋膜坏死这一共同特点，所以治疗过程中，祛腐清筋术这一独特的外治法贯穿其中。,谢谢,