从最新高血压及冠心病指南看 ACEI在心血管疾病治疗中的地位 曾群英 中山大学第一附属医院,我国心脑血管疾病（现状）,死亡: 260万/年 7000人/天 1人/12秒我国建国以来，三次全高血压抽查:我国高血压患病率增加了25%/10年今年5月广州科委报道：抽查1万广州人5075岁,HBP患病率57%,中国北方与南方高血压患病率比较(2002年),中国的高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.16 _,INTERHEART试验 （中国参加共52个国家进行试验）,AMI 九大危险因素APOB/APOA （5：1） （增加4倍） 目前抽烟 （增加3倍） DM HBPD 腹型肥胖 心理社会因素 每日蔬菜和水果消耗 运动 酒精摄入（3次/周）,降压治疗的益处,SBP1012mmHg、DBP 56mmHg脑卒中3540%MI 2025%HF 50%,2004年高血压指南的特点,血压分类：1、无理想血压分类，正常血压为=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度(I级)、中度(II级)、重度(III级) 4、仍保留收缩期高血压的分类,JNC 7 中血压的分类（4分法）,2003 ESC/ESH （7分法） 血压分类,非同日反复血压测量,2004中国血压的分类（6分法）,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL） 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),心血管危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？3、高血压目标血压多少？应当何时、如何启动治疗高血压患者？4、如何看待降压药物的降压作用及器官保护作用？,高血压治疗仍面临挑战及问题,高血压的治疗,高血压的治疗,远期治疗目标：最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标：收缩压、舒张压140/90mmHg;老年患者的收缩压150mmHg；糖尿病或肾病血压130/80mmHg,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,高血压的药物治疗,治疗目标:通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗,降压药物的种类,利尿剂钙拮抗剂- 阻滞剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂- 阻滞剂,1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？ 3、应当何时、如何治疗高血压患者？ 4、如何看待降压药物的降压作用及器官保护作用？,问题的答案,达标6.82%,未达标93.18%,国家10.5攻关子课题,高血压患者中降压情况的分析,对高血压患者仅仅服降压药是不够的,重要的是需要医生强化降压意识， 在重视生活方式治疗的同时及早的联合用药,1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？ 3、应当何时、如何治疗高血压患者？4、在降压的同时干预其他危险因素是否能带来更大的益处？,问题的答案,每天盐的摄入少于6g,脑卒中的 风险降低24%,IHD的风险 降低18%,中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压患者存在多种发病机制,1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？ 3、目标血压？应当何时、如何治疗高血压患者？4、在降压的同时干预其他危险因素是否能带来更大的益处？,问题的答案,2004年高血压指南 高血压目标血压,1、一般高血压人群: 血压140/90 mmHg 2、 老年高血压患者:血压 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,收缩期血压 (mmHg),Syst-Eur 平均坐位收缩期血压,0,安慰剂 (n=2,297),活性药治疗 (n=2,398),1,2,3,4,年,P 50%的长效降压药物。3、高危险因素及2级以上的高血压患者常需要2种以上药物联合治疗。,2004年高血压治疗指南,高血压治疗药物选择,2004年高血压治疗指南,六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCBACEIARBa-受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合 固定复方制剂,欧洲英国高血压联盟建议,A（或B）+C（或D） A+C+D A+B+C A+B+D A+B+C+DA=ACEI (ARB) , B=-, C=CCB, D=利尿剂,降压治疗中的器官保护重要性,JNC 7中的强制性适应证 （compelling indications）,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,强制性适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,醛固酮拮抗剂,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,ACEI预防糖尿病机制,改善胰岛血流，增强胰岛功能。 低K从而降低细胞分泌RI的能力，ACEI控K预防糖尿病 增加骨骼肌组织对RI敏感性 降低肝脏对RI清除 影响脂肪细胞的分化，使其向RI敏感的小脂肪细胞转化。,冠心病分类,稳定性冠心病/慢性稳定性AP/无症状性缺血 ACS NSTEACS UANQMI STEACS QMI,2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南,药物 建议 抗血小板制剂/抗凝药 阿司匹林 75325 mg/d如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格雷或华法令ACEI 所有心梗后患者所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑使用受体阻滞剂 所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状的患者用于其他患者控制心绞痛，心律和血压,Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579,