颈、腰椎疾病,山东省立医院脊柱外科,一、颈椎病,定 义,颈椎病是指因颈椎间盘退行性变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，引起的各种症状和体征。,病因,椎间盘退变最早 与劳损、外伤有重大关系 含水量减少 椎间隙狭窄 椎体间不稳 椎体边缘骨质增生 先天性椎管狭窄,临床分型及其治疗原则,神经根型,应与胸廓出口综合症、肿瘤、麻风、周围神经炎、运动神经元病等相鉴别。,神经根型,X线片表现颈椎退变，以斜位片为著，可显示病变节段椎间孔变形。 CT及MRI横断面扫描可显示偏向一侧的间盘突出或骨刺，压迫同侧神经根。,神经根型,非手术治疗：牵引效果较好，理疗，药物有维生素B1、B12及弥可宝等。 保守治疗3个月无效，且CT及MRI证实有明显的致压物，可行前路或后路减压术。,术前,术后,例 1,例 2,术前,术后,脊髓型,由于颈脊髓受到外来压迫而出现的受压症状，致压物多为前方突出的间盘、骨赘及后方肥厚皱褶的黄韧带。 年龄常在4060岁，男性多于女性。,脊髓型,临床表现：上神经元性瘫痪，以下行传导运动的皮质脊髓束和上行传导感觉的脊髓丘脑束受累为主，四肢麻木，行走无力，踩棉感，步态蹒跚，上肢不能完成精细动作，括约肌功能障碍。,脊髓型,查体锥体束征阳性 植物神经功能紊乱,脊髓型,影像学检查可发现颈椎严重退变，多节段椎间盘突出，骨质增生； 先天发育及后天退变所致的椎管狭窄，Pavlov比值75%，CT及MRI示椎管矢状径12mm（相对狭窄）或10mm（绝对狭窄）。,脊髓型,CT及MRI显示硬膜囊受压。,脊髓型,应与颈椎后纵韧带骨化症及脊髓肿瘤、结核、炎症、运动神经元病、脊髓空洞症、枕颈部畸形等相鉴别。,颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）,又称日本病，东方人发病率较高，占颈椎病的12.5%， 病因不明，常合并糖尿病，可能有遗传因素，可继发于氟骨症、DISH病、强直性脊柱炎， 症状多重于颈椎病， 一旦明确诊断，造成压迫者应早期手术治疗。,颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）,术后CT,术前CT,颈椎管内肿瘤,脊髓型,非手术治疗：脊髓受压不重或临床症状较轻者可采用，但禁忌暴力性推拿或牵引。 手术治疗：对经保守治疗无效、病情进展快、巨大间盘突出或骨刺压迫、合并严重椎管狭窄、后纵韧带骨化及颈椎不稳者应积极采用。,脊髓型,手术治疗原则： 来自椎管前壁的压迫，应采用前路减压植骨融合术， 来自后方的压迫、连续性后纵韧带骨化症（OPLL）、多节段间盘突出（3mm）、合并严重椎管狭窄者可行后路椎管扩大成形术， 对巨大骨刺或OPLL者可行后路加前路手术。,前路术后CT,术前MRI,术前CT,例 1,例 2,术前,后路术后,交感神经型,该型发病机理不太清楚， 主要表现： 交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛、头晕、办恶心、呕吐；视物模糊、视力下降；心跳加速、心律不齐、心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等 交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降等 X线、CT、MRI与神经根型颈椎病相似。,交感神经型,轻度颈椎间盘突出或退变，理论上可引起交感神经症状，颈椎不稳、巨大间盘突出同样可引起交感神经症状，只要明确原因同样可采用手术治疗。,例 1 C5/6巨大间盘突出表现交感神经症状,术前MRI,术前CT,术后CT,例 2 C4/5间盘突出表现交感神经症状,术前CT,术前MRI,术后MRI,椎动脉型,由于各种机械或动力因素使椎动脉受到刺激或压迫而出现狭窄或扭曲，表现基底动脉供血不足的症候群，其中以钩椎关节增生，椎间不稳引起椎动脉痉挛、狭窄或扭曲为主要原因。,椎动脉型,我们一项调查MRA显示椎动脉正常者43%，因而推测交感神经受激惹，反射性引起椎动脉痉挛造成基底动脉供血不足是一重要机理。,临床表现,较典型的症状是伴随转头而出现严重的眩晕、头痛、视觉障碍和猝倒。 椎-基底动脉供血不足临床表现常为突发性、反复发作。,诊断,较困难，特别老年患者，应首先排除高血压、高血脂、高血粘度、动脉硬化、美尼尔综合症、更年期障碍、神经衰弱、椎动脉发育畸形，经MRA、三维CT成像显示椎动脉明显受压，造成椎基底动脉供血不足者，才能确诊。,椎动脉型,治疗原则： 多数患者经过休息、制动、应用扩血管药物有改善，特别是颈交感神经节及椎管内封闭有效。 只有少数病例，非手术治疗无效切压迫明显者才考虑手术治疗，可行椎动脉松解横突孔切开术、钩椎关节切除椎间孔切开术。,例 1,例 2,复合型,同时存在两型或两型以上的症状和体征，如脊髓型伴交感神经型,MRI,MRI强化,颈椎病的非手术治疗,物理治疗 颌枕带牵引：脊髓型以外的类型。坐卧位均可，重量2-6kg，每日数次，每次1小时，2周为一疗程。 颈托和围领：限制颈椎过度活动。 推拿按摩 理疗 自我保健疗法,药物治疗,解热镇痛药： 水杨酸类：阿斯匹林首选； 苯胺类：非那西丁和对乙酰氨基酚 吡唑酮类：保泰松 灭酸类：甲酚那酸 其他：吲哚美辛、布洛芬 激素类：糖皮质激素可用于急性颈脊髓损伤或封闭 塞来昔布：特异性COX2抑制剂，胃肠道不良反应小，不影响血小板功能。,二、腰椎间盘突出症,定 义,是因椎间盘退变，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，使腰腿痛最常见的原因之一。腰4-5、腰5-骶1最常见，占90%-96%。,腰椎间盘的构成,纤维环（annulus fibrosus）,病因,椎间盘退行性变：基本因素，水分含量下降，髓核脱水，弹性下降；型胶原增加，型胶原减少。 职业：积累伤力是主要原因，驾驶员、重体力劳动者、举重运动员 外伤 遗传因素：有色人种发病率低 妊娠： 腰骶椎先天性异常,分型及病理,病理分型 膨隆型：纤维环完整，无断裂，环状突起 凸起型：纤维环部分破裂，表层完整，局限性隆起 脱出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管 游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块拖入椎管 Schmorl结节及经骨突出型：髓核突入椎体松质骨内；髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道相前纵韧带方向突出。,脱出型椎间盘突出,游离型椎间盘 突出,部位分型,后外侧型 中央型 神经孔型,腰椎间盘突出分型,突出部位分型 后外侧型 中央型 极外侧型,中央型,后外侧型,神经孔型,临床表现,症状 腰痛和坐骨神经痛：典型表现 下腹部痛或大腿前侧痛：高位椎间盘突出 麻木 间歇性跛行 马尾神经受压症状：中央型,疼痛的产生机制,机械压迫学说 化学神经根炎学说 椎间盘自身免疫学说,体征,腰部活动受限 脊柱外形 压痛及骶棘肌痉挛 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常,定位诊断,L3/4椎间盘突出致L4神经根受压 疼痛放射至大腿外侧、前内侧及小腿前侧； 股四头肌无力； 膝反射减弱或消失。 股神经紧张试验阳性。,定位诊断,L4/5椎间盘突出致L5神经根受压 疼痛放射至大腿和小腿后外侧，小腿外侧或足背内侧麻木； 足及拇背伸无力，偶有足下垂； 膝反射、跟腱反射一般无改变。,定位诊断,L5/S1椎间盘突出致S1神经根受压 疼痛放射至大腿、小腿后外侧及足跟、足底，小腿后外侧及足背外侧麻木； 肌力减弱不明显，可表现足跖屈及屈趾无力； 跟腱反射减弱或消失。,特殊体征,直腿抬高试验及加强试验阳性 健肢抬高试验 股神经牵拉试验 屈颈试验（Lindner征）,诊断,症状、体征及影像学三结合,X线平片,腰椎正侧位片，必要时拍斜位片及过屈过伸位片 初步排除肿瘤、结核、感染、外伤、滑脱及先天性畸形； 明确有无移行椎和L4/5间隙与髂嵴的关系，协助术中定位； 推断突出髓核与神经根的关系，腋下型突出腰椎多凸向健侧，肩上型突出腰椎多凸向患侧； 判断椎管狭窄，横径（椎弓根间距）小于20mm、矢状径小于15mm为腰椎管狭窄。,CT在腰椎间的诊断中具有重要意义,显示椎管形态，腰椎管在L1L2水平呈卵圆形，L3L4为三角形，L5多呈三叶形； 鉴别椎间盘膨出和椎间盘突出； 显示椎间盘突出部位，如中央型、后外侧型和极外侧型； 显示椎管狭窄程度，如小关节增生内聚、黄韧带肥厚（正常2-4mm）、侧隐窝狭窄（正常3-5mm）等。 当椎间盘脱出到椎体后缘时往往显示不清。,MRI的优点,能显示椎间盘的脱水变性等早期退行性改变 判断脱出的髓核在椎管的具体位置及向上或下脱位的程度 在诊断椎管内肿瘤以及炎症方面具有明显的优势 但对腰椎骨性结构的显示不如CT。,腰椎间盘突出症的非手术治疗,绝对卧床休息：3-4周大多缓解,带腰围下床活动，3月内不弯腰 持续牵引 理疗、推拿和按摩 药物治疗,药物治疗,镇痛药物：麻醉性镇痛药，如杜冷丁、吗啡；非麻醉性镇痛药，包括解热镇痛药、抗炎镇痛药 皮质激素硬膜外注射：得保松 肌肉松弛药物：妙纳 髓核化学溶解法：胶原蛋白酶,腰椎间盘突出症手术治疗,必须明确诊断 手术指征：病史超过半年，经系统保守治疗无效者；剧烈的腰腿痛难以忍受者；单根神经麻痹或马尾神经综合征者；症状较轻，但影像学显示巨大间盘突出者;合并椎管狭窄者。,腰椎间盘突出症传统手术方式,单纯开窗腰椎间盘摘除术 全椎板切除回植或双侧扩大开窗巨大骨突切除术 硬膜切开巨大骨突切除术 多节段开窗侧隐窝减压术 全椎板切除回植椎管成形术,单纯开窗腰椎间盘摘除术,双侧扩大开窗巨大间盘切除术,双侧扩大开窗巨大骨突切除术,多节段开窗侧隐窝减压术,微创手术,经皮髓核切吸术 内镜手术 经皮穿刺髓核激光气化减压术,围手术期用药,术前应用抗生素及镇静药物 术后使用抗生素，脱水及糖皮质激素类药物，神经营养药物。,预防,减少积累伤 定时改变姿势 定时伸腰、扩胸活动 腰背肌功能锻炼,第三节 慢性软组织损伤,一、腰肌劳损,病因及病理,腰部肌肉及其附着点筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症，由于腰部肌肉附着处因慢性损伤而引起症状。 疼痛原因：肌肉附着处炎症反应或自身免疫反应；血管受压引起的血管性反应；窦椎神经的反射性疼痛。,临床表现,无明显诱因的慢性疼痛 腰背部固定压痛点，位于肌肉起、止点附近或神经肌肉结合点。叩击疼痛反可减轻 骶棘肌痉挛 不同压痛点可产生不同的反射痛，局限于腰臀部,治疗,适当卧床休息，避免久坐、久卧，定时改变姿势；使用腰围，腰背肌功能锻炼 物理治疗：蜡疗、电疗、推拿、按摩 非甾体类抗炎药、活血化瘀中药、肌松弛剂 压痛点明显局限时，可用醋酸泼尼松龙局部封闭。,二、滑膜炎,病因病理,滑膜的急、慢性炎症 创伤性、化脓性、结核性、类风湿性、痛风性、化学性等 慢性无菌性滑囊炎最多见,临床表现,局部出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大 局部长期受压病史 受较大外力后可较快增大，伴疼痛，皮肤红热，无水肿 不及时治疗者，关节活动度可减小,治疗,改变不适当工作姿势，穿松软的鞋子避免磨擦和压迫 部分慢性损伤性滑囊炎可穿刺抽液后注入醋酸泼尼松龙，加压包扎 继发感染者切开引流 单纯滑囊炎不必口服非甾体抗炎药,三、狭窄性腱鞘炎,腱鞘因机械性磨擦而引起的慢性无菌性炎症 四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处均可发生,手指屈肌腱腱鞘炎,弹响指、弹响拇 多见于妇女及手工业劳动者 因手指长期快速活动或用力造成的慢性劳损 肌腱、腱鞘水肿、增生、粘连和变性，造成“骨-纤维隧道”狭窄，阻碍肌腱滑动，产生疼痛,临床表现,起病缓慢 局限性酸痛，晨起或劳累后加重，活动稍受限，发展严重后出现弹响伴疼痛，不能屈曲或伸直 可在掌骨头皮下触及一结节状物，遂手指活动,治疗,早期轻者，可非手术治疗 减少活动 理疗 封闭 严重可手术治疗,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,拇长展肌或拇短伸肌腱通过桡骨茎突部的纤维鞘管，止于拇指近节指骨和第一掌骨 反复磨擦，造成腱鞘炎,临床表现,局限性疼痛 提物无力 活动时疼痛加重 局限性压痛 Finkelstein征阳性：握拳尺偏时疼痛,治疗,减少活动 封闭 手术,四、肱骨外上髁炎,病因病理,前臂过度旋转，牵拉伸肌和主动收缩伸肌对伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复造成慢性损伤 反复用力活动腕部的职业和生活动作均可造成,临床表现,肘关节外侧疼痛，用力握拳、伸腕时加重 局限性压痛，肘关节活动不受影响 Mill征阳性：伸肘、握拳、屈腕，前臂旋前，肘关节外侧疼痛,