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,压力性溃疡,陕中附院压疮小组,学习目标,压疮的定义 流行率与发生率 风险因素 压疮的分期及护理 压疮的预防措施 压疮的治疗 湿性愈合理论及新型伤口敷料,压疮的定义,身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死。(1989美国压疮顾问组织) 压疮最早称为褥疮,由于引起褥疮最基本最重要的因素是压迫而造成的局部组织缺血,故称为“压力性溃疡”更妥当,简称压疮,压疮的定义,皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。(2009年欧美压疮指南) 压疮的发生不仅给患者带来痛苦,且常因久治不愈,给医疗护理带来巨大的压力。,压疮的特点,好发于骨凸处 伤口深浅度不同 常有坏死组织 常有滲出液 疼痛,压疮最常见出现的位置,大多数医疗机构均报告骶骨区是 最多发的部位: 急症护理26%(5) 急症护理28.3%(4) 康复科46%(10),足跟是第二个常见部位: 急症护理23.6%(5) 康复科44%(10),压疮发生率,发病率 - 是指在特定的时间点,指定人群中出现这种疾病的人数。注意,其中应该包括住院时已经存在压疮,以及住院期间出现压疮的患者。 发生率 - 是指在特定时间段内,新出现该疾病的患者人数。这是一种较为复杂的方法,通过以周或月为单位计算。 注意,上面两个术语经常使用不当,因为它们的含义差别很大,所以正确使用这两个术语非常重要。 医院获得性压疮 - 是指在特定的医院住院之后出现的压疮。在评价预防措施的影响时,这是一项较有关联的指标。 任何情况下,采集数据的准确性都是非常关键的。,压疮的发生率触目惊心,住院老年人,发生率为10%25% 急救医院,发生率为9.2% 一般医院发生率为3%14% 在美国,约为总住院患者的4.3% 脊髓损伤的病人发生率为25%85% 在昏迷截瘫病人的发生率为24%48% 患者未入院在家中治疗发生率为50%,压疮发生后使护理工作量增加50%,压疮流行率,多国家的流行率: 5个欧洲国家的5974例患者 流行率18.1% I期42.1% IV期2.5% 美国- 651家医院的85838例患者 流行率14.8% I期之外患者占9.8%,压疮发生的风险因素,(一)外在风险因素,常见导致组织损伤的外在因素有三种: 压力 摩擦力 剪切力 这些作用力经常组合在一起,对易感患者 形成了最大的风险。在这些力量的作用下, 软组织、脂肪组织、结缔组织和肌肉组织 发生变形,从而形成了影响正常功能血流 灌注和细胞机制的压力或应力。在临床治 疗中,常会出现不均匀的外力,也经常会 出现剪切力。患者年龄、生活方式、慢性 疾病可以影响机体对这些外力的反应。,压疮发生的风险因素,(二)内在风险因素,患者一般状况 活动情况 营养状况 皮肤湿润 年龄 既往压疮病史 组织灌注状态,外在风险因素,1.压力 局部长时间承受超过正常 毛细血管的压力(32mmHg) 毛细血管闭合、毛细血管 萎缩、阻止血液流动压疮,外在风险因素,摩擦力 NPUAP压疮临床实践指导将摩擦力定义为“与皮肤表面平行且产生滑动的接触力 - 即,两个表面相互滑动“。 摩擦力可以使皮肤受到干扰 - 皮肤的屏障功能受到损害,为感染和下部组织结构的暴露带来较高的风险。,外在风险因素,剪切力 2005年首次明确了剪切力,研究并评估了剪切力的影响 -将剪切力定义为“导致或有可能导致体内两个相邻的部分,在某个横断面上产生变形的作用或者应力“。 当出现侧向移动或平躺时剪切力会增大,当压力负荷恒定时,如果剪切力增大,则组织变形的程度会增加。 在进一步的研究中,需要全面了解剪切力的影响,特别是与时间的关系,即什么时候组织受到的影响最为严重,以及哪类患者的风险最大。,外在风险因素,小气候 小气候的影响 - 需考虑两种因素: 1. 皮肤湿度的影响 已知湿度可以影响皮肤的功能。 硬度下降 - 皮肤变软,浸渍作用 强度下降 - 达96%,导致糜烂 摩擦系数增加 接触表面的粘性增加 - 加大了剪切力的风险 促进磨损、腐烂和溃疡形成 皮肤的酸度被稀释 - pH值变为碱性 干燥的皮肤是压疮发生的另一个重要而客观的危险因素 使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿,以减少皮肤损伤的风险。,外在风险因素,2. 小气候 定义为身体与支持物的接触面之间的局部组织温度和湿度(1) 1.温度升高会增加代谢率 2.温度升高会导致出汗增加 3.与支撑物接触点处的身体热量聚集,导致皮肤迅速升温,变得潮湿 4.动物研究已经证实了热量聚集与压疮形成之间的关系(14) 5.低体温时,机体关闭外周循环,受压区血供减少导致压疮形成。,内在风险因素,患者一般状况 患者是否存在多种健康问题 - 例如糖尿病或呼吸疾病, 这些患者都具有压疮风险 升高的诱因。,内在风险因素,活动能力 自主运动的能力下降,影响有效缓解压力的能力,不能自主变换体位,局限在床、椅易产生剪力、摩擦力,神经性疾病如截瘫、糖尿病、大手术,内在风险因素,营养状况 机体营养物质摄入或利用相对需要不足时,机体处于营养不良的状态,营养缺乏导致蛋白质合成减少,负氮平衡,皮下脂肪减少,肌肉萎缩,一旦受压,骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突对皮肤的挤压力,受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护,引起血液循环障碍;同时,蛋白质缺乏会改变渗透平衡,导致水肿形成,影响组织灌注和代谢出现压疮。 肿瘤、结核、消耗性疾病 均可引起营养不良。,内在风险因素,皮肤湿润 这是一个多方面的问题 - 应该意识到大小便失禁的重要性,但是同时也应该考虑到体温升高及其导致的影响。,内在风险因素,年龄 组织再生能力随着年龄增加而减退,血管的硬化使局部血液供应减少.有调查表明85%的压疮病人超过65岁,老年人体力下降、活动能力下降,皮肤弹性下降(在真皮中的胶原蛋白质和量的下降,胶原蛋白提供抗拉作用预防微循环断裂)表皮与真皮的附着力减低。皮脂腺分泌功能减缓,皮肤变的松弛干燥,容易损伤,内在风险因素,既往压疮病史 由于愈合后压疮部位的瘢痕组织仅能提供原来抗拉伸强度的80%,因此具有较高的风险。,内在风险因素,组织灌注状态 组织血流灌注不足引起组织缺氧、影响组织的营养供给,皮肤抵抗力下降心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、抽烟及麻醉因素,压疮分期6期 (07年最新分期),可疑深部组织损伤 期 期 期 期 不可分期阶段,压疮分期-可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱 与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,进一步描述(补充说明),在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 这样的伤口可能迅速发展,形成薄的焦痂覆盖 即使给与积极的处理,病变可迅速发展,暴露多层皮下组织,可疑深部组织损伤,临床表现,护 理,紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡,及时去除病因(压力或剪切力) 做好评估,制定有效防护措施 按摩只会加重,避免受压 及时、有效、全面宣教 治疗目的: 防止受压,积极预防,压疮分期-阶段,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同 进一步描述(补充说明) 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态”,临床表现,护 理,皮肤完整但发红,为可逆性,及时去除病因 做好评估,制定有效防护措施 及时、有效、全面宣教; 防止受压、合理使用护理产品 硅酮类泡沫敷料、透明贴、渗液吸收贴 治疗目的: 减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛,压疮分期-阶段,部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,进一步描述(补充说明),表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,处 理,临床表现,疼痛、水泡、破皮或小浅坑,小水泡(直径5mm):消毒-抽水-透明膜、水胶体、泡沫敷料 真皮层破损:生理盐水清洗-抹干-泡沫、水胶体、藻酸盐敷料,压疮分期-阶段,全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,进一步描述(补充说明),此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 但骨头或肌腱不可触及或无外露,处 理,临床表现,不规则的深凹,可有潜行、 坏死组织及渗液, 基本无痛感,彻底清创 去除坏死组织 减低感染 间隔换药:生理盐水清洗-清创-选 择合适敷料 外科手术:皮瓣移植修复术,压疮分期-阶段,全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,进一步描述(补充说明),第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,处 理,临床表现,肌肉或骨头暴露,可有坏死组织,潜行深洞瘘管、渗出,彻底清创 去除坏死组织 减低感染 保护正常的筋膜骨头 间隔换药:生理盐水清洗-清创-选择 合适敷料 外科手术:皮瓣移植修复术,压疮分期-难以分期的损害,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖 (黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色) 或者伤口床有焦痂附着 (碳色、褐色或黑色),进一步描述,只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除,不可分期阶段,处 理,临床表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖,彻底清创 减低感染 间隔换药: 生理盐水清洗-清创去掉 腐痂和痂皮,选择合适敷料 外科手术:皮瓣移植修复术 踝部的焦痂是稳定的可以作为 身体自然的屏障,不应移除,压疮预防,压疮是临床最常见并发症 ,也是护理工作的一大难题,常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上,采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,对压疮的认识,国外:压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部。护理不当确实能发生压疮,但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。 国内:压疮完全可以预防这种观点在国内占统治地位。林菊英提出压疮的标准为0%时,尚有附加说明:除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮,带入院者不准扩大。,压疮预防的重要意义,5060,预防胜于治疗,压疮的预防,要注意局部护理和病人全身 情况相结合的综合预防,根据Sue Bale意见,早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者,一旦发生皮肤损伤,要解决它是极其困难的,健康教育 缓解或移除压力源 避免出现剪切力 减轻皮肤摩擦 做好皮肤护理 改善机体营养,压疮的预防,压疮的预防措施- 健康教育,对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在,压疮的预防措施- 缓解或移除压力源,适时的体位变化 侧卧位:使人体与床成30角, 并垫予软枕 平卧位:背部、膝部、踝部垫薄软 枕、足底部予软枕顶住, 两小腿之间放软枕 俯卧位:胸部、膝部垫软枕,压疮的预防措施- 缓解或移除压力源,适时的体位变化 坐椅子或轮椅上:让病人每隔15分钟换体位,或 每隔1小时由护士帮助换位和转换支撑点的压力 病情危重暂不易翻身者: 每1-2小时用减压设施垫于 肩胛、腰骶、足跟部 建立翻身卡,标明病人卧位 及翻身时间、皮肤的完整性,压疮的预防措施- 缓解或移除压力源,
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