版权所有仅供学 习骨质疏松症诊断及治疗山东中医药大学 山东省中医院高毅 2016年9月版权所有仅供学 习第一节 概述一一、定定义 骨质疏松症（OP）是一种以骨 量低下，骨微结构破坏，导致骨脆 性增加，易发生骨折为特征的全身 性骨病。版权所有仅供学 习骨质疏松症构成骨的物质减少构成骨的物质减少( (等比例等比例) )骨量低下骨量低下骨小梁改变骨小梁改变骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏骨脆性增加骨脆性增加易致骨折易致骨折版权所有仅供学 习2001 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院（NIH)提出:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。版权所有仅供学 习二、流行病学概况2003年-2006年全国性大规模流行病学调查显示， 50岁以上人群骨质疏松症总患病率（以椎体和股骨 颈骨密度值为基础）女性为20.7%，男性为14.4%。 60岁以上人群患病率明显增高。按调查估算，2006年全国50岁以上人群中约有 6944万人患骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量。第六次全国人口普查显示，我国60岁以上人口 1.78亿，占13.26%。版权所有仅供学 习三三、骨骨质疏松症的危害-骨折骨折骨折骨折版权所有仅供学 习女性一生发生骨质疏松性骨折的危险为40%， 高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和。 男性一生发生骨折的风险为13%，高于前列 腺癌。骨折好发部位：脊柱、髋部和腕部15 %19 %19 %46 %其他其他椎体椎体髋部髋部腕部腕部版权所有仅供学 习髋部骨折对生存质量的影响髋部骨折对生存质量的影响Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久致残20%一年之内死亡一年之内死亡80%日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项 独立活动的能力独立活动的能力版权所有仅供学 习WHO:骨质疏松症由2003年全球第 七大疾病，跃升为2009年的严重危害 人类健康的第二大疾病。版权所有仅供学 习一、现代医学认识骨骼是活的组织，不断地新陈代谢。正常成熟骨的代谢以骨重建方式进行，即骨吸 收和骨形成。旧的骨质被吸收，由新的骨质所 代替。周而复始，维持体内骨转换水平的相对 稳定。吸收过多或过快，骨质疏松症便会出现第二节 病因和发病机制版权所有仅供学 习破骨细胞与成骨细胞骨骼不断进行自我更新-骨重建（20%/年）成骨细胞-制造“新”骨破骨细胞-分解“旧”骨当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨的溶解 骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松 （二元调控理论）。版权所有仅供学 习最新研究报道1，基于破骨前体细胞的血管生成-成骨细胞- 破骨细胞的“三元调控理论” 该研究的意义 在于，可应用促进破骨前体细胞生成的药物 促进骨特异性血管生成来治疗骨质疏松症； 也可应用抑制破骨前体细胞生成的药物抑制 骨特异性血管生成以治疗骨质硬化或骨质增 生。（NatMed）2014年10月5日版权所有仅供学 习最新研究报道2，耿硕等发现在人骨髓基质干细胞中， 25OHD3是通过CYP27B1来实现其抗增殖和 促进成骨分化的功能。,如果骨内部的骨髓基 质干细胞表达适量的CYP27B1，就可以通过 循环的25OHD3，经由局部转化为 1,25(OH)2D3从而促进局部的骨生成。然而 衰老可以下调人骨髓基质干细胞中CYP27B1 的表达及活性，这也为老年人骨质疏松症提 出了一个新的病因学假说。衰老细胞（Aging cell）2011年12月版权所有仅供学 习版权所有仅供学 习发病机制中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏 松的重要原因之一。 随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致 使骨代谢紊乱。老年人由于消化功能降低，致使蛋白质， 维生素及钙、磷等微量元素摄入不足。户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症 的重要原因。 近年来分子生物学的研究表明骨质疏松症 与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关 系。版权所有仅供学 习人体三种钙调节激素降钙素（CT） 由甲状腺“C细胞”所分泌，可 降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。甲状旁腺激素（PTH） PTH小剂量促进骨形成， 大剂量促进骨吸收。1,25（OH）2D3主要作用于小肠、甲状旁腺、 骨骼和骨骼肌，促进钙的吸收利用，改善肌 肉兴奋性。老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血 磷升高，继发性使PTH 上升，骨吸收增加。老年人肾 内1羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3合成减少， 肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细 胞”功能衰退，降钙素分泌减少，骨形成下降。版权所有仅供学 习危险因素不可控制因素人种 （白种、黄 种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物版权所有仅供学 习二、中医认识中医学无“骨质疏松症”的病名，在历代中 医文献对骨病的记载中，骨痿、骨痹、骨折、骨枯、 骨蚀等描述与现代医学之骨质疏松症极其相似，其 中定性定 位较准确的当属骨痿。素问痿论:“肾 主身之骨髓， 肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓 减，发为骨痿”。 灵枢邪气脏腑病形篇:“肾脉 微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见。”当代中医学者在骨质疏松症的病因病机上有一 些争论，但不外以下观点：肾虚、脾虚、痰、瘀。 其中肾虚是本病的主要病因，属本虚标实症。版权所有仅供学 习女子七岁,肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲 脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长 极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面 始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七， 任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。 丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气 溢写，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真 牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发 堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气 衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿 发去。黄帝内经黄帝内经版权所有仅供学 习75岁以上 驼背 髋骨骨折危险性高55岁以上绝经后期 脊柱骨折的危险性高于其它类 型的骨折健康的脊柱健康的脊柱脊柱后凸脊柱后凸 （驼背）（驼背）50岁 更年期 出现血管舒缩症状绝经后骨质疏松症演变进程Reproduced with permission from MarketForce版权所有仅供学 习一、肾与骨质疏松症肾虚(气、精、阴、阳虚） 二、脾与骨质疏松症1、运化水谷精微2、气血化生之源3、运化水湿三、血瘀与骨质疏松症 “瘀则不通，不通则痛”、“老年多瘀”等四、其他脏腑及气血津液与骨质疏松症1.肝与骨质疏松症：疏泄、藏血、主筋等。2.气、血、津液与骨质疏松症版权所有仅供学 习第三节诊断与鉴别诊断一、是不是骨质疏松症？ 以下疾病都可出现骨密度减少： 骨软化症 肿瘤相关性骨软化症（瘤源性低磷性骨软 化症） 成骨不全症 局部骨质疏松版权所有仅供学 习二、原发性or继发性骨质疏松症1、原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）特发性骨质疏松症:特发性青少年骨质疏 松 症、妊娠及哺乳期女性骨质疏松症(PTH-rP）版权所有仅供学 习型和型骨质疏松的鉴别绝经后骨质疏松症（型），多数表现为 骨形成和骨吸收过程（骨转换率）增快，称 高转换型。而老年性骨质疏松症（型）， 多数表现为骨形成和骨吸收过程（骨转换率） 正常或降低，称低转换型。临床上，多数老年人可两者并存。版权所有仅供学 习2、继发性骨质疏松症内分泌疾病：内分泌疾病：结缔组织疾病：甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进症 CushingCushing综合征、 性腺功能减退症、性腺功能减退症、 甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症、 糖尿病等。糖尿病等。系系统性红斑狼疮、 类风湿关节炎、 强直性脊柱炎等。1、各种相关系统疾病各种相关系统疾病版权所有仅供学 习多种慢性肾脏疾病：慢性肾衰、肾小管性酸中毒。胃肠疾病和营养性疾病：慢性肝病、吸收不良综合征、胃大 部切除术后等。血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨瘤等2、药物原因： 糖皮糖皮质激素、 制酸制酸剂、免疫抑制免疫抑制剂、肝素肝素、抗惊厥抗惊厥药、抗癌抗癌药 等等。版权所有仅供学 习第四节 原发性骨质疏 松症版权所有仅供学 习一、临床表现脆性脆性骨折骨折: ( (指轻微外伤或无外伤史，低于身高的坠落、跌倒，发生的骨折) )。多发部位多发部位 为脊柱、髋部、前臂。为脊柱、髋部、前臂。骨痛、肌无力骨痛、肌无力: 腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、 无固定部位、劳累活动后加重）。无固定部位、劳累活动后加重）。身材缩短、胸廓畸形：常见于椎体压缩性骨身材缩短、胸廓畸形：常见于椎体压缩性骨 折、驼背，可出现内脏功能障碍（胸闷、气折、驼背，可出现内脏功能障碍（胸闷、气 短、呼吸困难等）。短、呼吸困难等）。版权所有仅供学 习脆性骨折是骨脆性骨折是骨强度下降的最终体现。无论 骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊 断骨质疏松症。发生过一次脆性骨折，再次骨折风险明显 增加。版权所有仅供学 习骨质疏松常见骨折版权所有仅供学 习腰背疼痛的临床意义腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检 查以确定是否存在椎体骨折版权所有仅供学 习2.骨密度骨密度测定 骨密度（骨密度（BMDBMD），全称，全称“骨骼矿物质密度骨骼矿物质密度”，是，是 目前诊断骨质疏松的最佳定量指标，目前诊断骨质疏松的最佳定量指标，常用双能常用双能X X线线 吸收法（吸收法（DXADXA）-目前诊断金标准。目前诊断金标准。可以用于： 诊断骨质疏松症 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程 评价药物干预疗效版权所有仅供学 习T T值与Z Z值T T值与Z Z值都是相对的数值，T T值是将检查 所得到骨密度（所得到骨密度（BMDBMD）与健康与健康30303535岁年轻人 的骨峰的骨峰值作比较，以得出高出（）或低于 ( () )年年轻人的标准差（SDSD）数。数。Z Z值是将检查 所所测得的BMDBMD与同与同龄人群的BMDBMD作比作比较得出的 数数值。 临床工作中通常用T T值来判断骨密度是否正 常。常。( (对儿童、绝经前妇女、小于5050岁男性建 议用Z Z值) )版权所有仅供学 习骨密度诊断标准（T T值）正常正常 T T值 - -1 1骨量低下骨量低下 - -1 1 TT值 - -2.52.5骨骨质疏松 T T值版权所有仅供学 习3、实验室检查实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义(1)用于鉴别诊断 (2)骨量丢失和骨折风险的预测指标 (3)是BMD检查的辅助检查手段版权所有仅供学 习血清钙、磷、25(OH)VD3、1,25(OH)2VD3、碱性磷酸酶、 甲状旁腺激素、睾酮、雌激素等。 血生化（白蛋白）、血、尿常规等。 在原发性骨质疏松症Ca、P、ALP 、PTH等应在正常水 平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病。其他项目酌情检查。 骨转换生化标志物检查（酌情） 1型原胶原N端前肽（PINP）:骨形成标志物 1型胶原交联C末端肽（S-CTX）:骨吸收标志物4、其他：胸、腰椎正、侧位片等。常规检查项目版权所有仅供学 习。三、预防及治疗包括基础性措施和药物治疗脆性骨折史脆性骨折史骨密度骨密度危险因素危险因素治疗治疗措施有有（包括身高变矮、 脊柱变形等）无需考虑无需考虑无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗 药物治疗药物治疗无无骨质疏松：骨质疏松： T T - -2.52.5无需考虑无需考