急性动脉栓塞,一.急性动脉栓塞的概念,动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。周围动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。,二.急性动脉栓塞的病因,动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉硬化斑块或碎片、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、脂肪、子弹、折断的导丝、导管尖，以至羊水等组成，但以血栓最为常见。特别是左心。继发栓塞引起的动脉栓塞是急性动脉栓塞缺血的首要原因。,血栓的来源有下列几方面：,（一）心源性 为血栓最常见的来源，以风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房颤动和心肌梗死占多数。 （二）血管源性 动脉瘤、动脉硬化、动脉壁炎症或创伤时。 （三）医源性 （四）原因不明,三. 急性动脉栓塞的病理解剖和病理生理,(一)栓塞动脉的变化 动脉分叉部管腔突然狭窄，加上解剖上由鞍状构成。在周围动脉栓塞中，下肢的发生率明显高于上肢。下肢动脉栓塞发病顺序的部位是：股总髂总腹主膕动脉。在上肢动脉的发病顺序是肱腋锁骨下动脉。病变多发生在下肢。,外周动脉急性栓塞发生频度,(二)受累肢体的变化 疼痛和感觉异常（麻木）最早肌肉水肿僵硬感觉消失组织坏死（严重缺血后612小时）。 (三)心血管系统和全身的影响 造成血压下降甚至休克和心跳骤停。此外，肢体坏疽、继发感染、毒素吸收和剧烈的疼痛，均对全身造成不良影响。,动脉栓塞病理生理,四.急性动脉栓塞的临床表现：,动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5p”征：疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor） 、感觉异常（parasthesia）和运动障碍（paralysls）。 （一）疼痛是肢体动脉栓塞的最常见表现，发生突然而剧烈，并不断加重。疼痛部位开始在栓塞处，以后渐向远处伸延。,（二）动脉搏动消失或减弱发生在栓塞部位的远端动脉。栓塞部位的动脉有压痛。 （三）皮肤苍白是急性动脉栓塞的早期症状。肢体皮肤呈蜡样苍白，也可出现散在青紫斑块。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，皮温可降低35。,典型图片,（四）感觉异常发生在急性动脉栓塞的早期。感觉异常和减退区域常呈袜套样或手套样分布。 （五）运动障碍时肢体严重缺血的晚期表现。早期触诊肌肉压痛僵硬压痛不明显肌肉坏死。,五.诊断,凡有器质性心脏病、动脉粥样硬化，尤其是有心房纤颤或有动脉栓塞史的病人，如突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失，也即具有“5p”征者，急性动脉栓塞的诊断基本成立。,体格检查确定动脉栓塞的部位,六辅助检查,1.超声波检查 多普勒超声检查可以判断动脉栓塞的确切部位。 2.动脉造影 是测定 血栓位置的最准确方 法，但具有创伤性。,七.治疗护理,治疗周围动脉栓塞的早晚与肢体的存活有密切关系。 手术禁忌证包括趾或指动脉以及颅内动脉的微栓塞；病情重危失却手术意义者；肢体已坏疽，即使取栓也不能使其复生者；无手术条件者。,（一）非手术疗法 1.一般护理 绝对卧床或减少活动，患肢安置在心脏平面以下的位置，一般下垂15左右。下肢动脉栓塞病人将床头抬高15，上肢栓塞和腹主动脉栓塞病人则应采取半卧位。室温保持在27左右。密切观察患肢血运及生命体征，作好记录，加强保暖，忌冷敷、热敷，注意监测心率及心律。,2.抗凝治疗 治疗动脉栓塞后应用肝素和 双香豆素类衍化等抗凝剂。最常使用的药物是肝素。在急性期应用全身肝素化35天（首次剂量50100u/kg），随后改用双香豆素类衍生物维持36个月。,3.溶栓治疗：适应症：所有急性动脉栓塞或血管移植术后阻塞，在血栓栓塞3 日内效果最佳；禁忌症：胃肠或脑损伤，妊娠初3 个月或产后3-5 天内，严重肝肾功能不良等。 溶栓剂（链激酶或尿激酶等）给药途径最好直接穿刺或插导管于栓塞近端的动脉腔内注入溶栓剂，也可经静脉滴注给药。 抗凝与溶栓不可同时给予，两者的疗效常不能预断，疗效显然较正规取栓术为差。,4.抗血小板疗法 抗常用药物包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。 5.解除血管痉挛的治疗 血管扩张药，如罂粟碱、利血平。 5.其他 高压氧舱。,(二)手术治疗 栓子和血栓摘除术 1.适应证 (1)栓塞部位：如栓塞在尺或桡动脉；胫前或胫后或腓动脉，主要供应动脉之一无明显症状可考虑不作手术取栓。位于大、中动脉的栓塞，应手术取栓。 (2)栓塞的时间:发病46h最佳，68h最好。 (3）能否降低截肢平面：栓塞在腹主、髂或股动脉时，在近侧动脉取栓的同时或之后即截肢，不仅可促进残端的愈合，尚可降低截肢平面。,2.禁忌证： 受累肢体肌肉已坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体； 病人因全身疾病处于濒死状态，不能忍受手术； 肢体或脏器内的微小动脉栓塞。,3麻醉 多数采用局麻。但估计 手术困难或有可能行血管旁路移植 时，可考虑用连续硬脊膜外阻滞麻 醉或全麻。 4.栓子摘除术 （1)股动脉栓子摘除术 ； （2)主动脉分叉处栓子摘除术； （3)腘动脉栓子摘除术； （4)上肢动脉栓子摘除术。 左图为栓子摘除术切口的选择,术中用动脉取栓导管,手术切口及过程,。,术中取出的血栓,5.术前护理 （1）完善、术前检查：检查血、尿常规、肾功全项、凝血四项、心电图、心脏超声检查及病变血管的超声检查，以明确栓塞的部位和程度。 （2）术前备皮：整个下肢，下腹及会阴部。上肢动脉栓塞时备患侧上肢； （3）术前应用抗生素预防感染，应用肝素，低分子右旋糖酐预防血栓繁衍； （4）明确诊断后可使用吗啡类镇静剂以解除疼痛； （5）密切观察生命体征，警惕肠系膜动脉的栓塞；,6.术后护理： 一般护理： （1） 监测主要为生命体征和尿量的观察； （2）维持电解质的平衡及时纠正水电解质; （3）严密观察患者血供情况、颜色、温度、动脉搏动、感觉异常。 （4）注意保护患者，防止外伤。忌冷敷、热敷。 （5）抗凝治疗与术后1224小时开始，防血栓再发生。 （6） 做好皮肤护理，协助变动体外，定时予病人挤压腓肠肌及足背伸屈运动，每小时1次，每次不少于15分钟； （ 7）排气后可进清淡，富含丰富维生素及纤维的饮食，保持大便通畅。 （8）术后口服华法林和拜阿司匹林,术后并发症的预防及护理： A.血管再通综合征的护理：临床常出现重度酸中毒、高钾血症、低血压休克及肾功能衰竭，密切观察病人： （1） 全身状况、精神状态、呼吸情况； （2） 注意尿量，每小时观察记录尿量及酸碱度，尿量应30ml/h; （3）注意监测电解质、血气及BUN、Cr和尿常规情况； （4）注意酸中毒发生（病人躁动、呼吸深大、尿量减少）时，应及时报告医生给予相应处理。,B.术后出血的监护： （1） 切口局部有无肿胀、敷料渗血，同时注意监测血压、脉搏。 （2） 少量渗血可采取局部轻度压迫及减少抗凝药物剂量加以控制； （3） 大量出血者，则应在肢体近端上止血带； （4） 给予输血、输液、抗休克治疗，同时做好手术探查的准备工作，,C. 术后再栓塞的监护： 肤色和温度最先恢复，疼痛明显减轻，动脉搏动较弱，1-2日后才能恢复正常。 D.骨筋膜室综合征的护理：急性动脉栓塞中一种严重并发症，表现为小腿前方骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紧红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现胫前神经麻痹，第一趾间感觉障碍，对于此类病人应早期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢,术后再灌注损伤图片,7.健康教育 (1)力劝病人戒烟，戒酒。 (2)协助病人进行挤压腓肠肌及足背伸屈运动。对能行走的病人，可靠拐仗行走。每日1-2 次，每次不少于15 分钟，以后可逐渐离拐行走，并增加锻炼次数。 (3)避免长时间同一体位，避免久坐。 (4)终身服用抗凝药物，按时服药，定期复查出凝血时间，调整用药量。,谢谢！,