1外周血细胞形态学检验及技巧卫生部北京医院血液科 郑天林卫生部临床检验中心 彭明婷 谷小林 陆红五血细胞形态学采样、制片染色与检查要求： ( 一 ) 采样、制片及染色，三道工序至关重要，是细胞形态学检查的成败关键。要得到合格的涂片标本，做好上述工序，应注意以下要求： 1. 采样、制片： (1) 玻 片要求：国内 1.0mm 26mm 76mm 0.5 ，美国 NCCLS 规定 1.0mm 25mm 75mm 0.5 ，要严格清洁，接近中性 .(2) 推片：选择优质推片， 推片两端 边缘整齐、平滑。也可选用有机玻璃，其大小、厚度 与坡片相同 ，两端之边缘 应加工 光滑， 以利推片用 。(3) 采外周 血（样） ，擦去第一滴血，迅速采血，量适中，如绿豆粒大小，具有 一定推片技术 ， 推片倾斜 45 ，推成血膜长度 25mm 35mm ，宽度 18 20mm ，血膜四周留有空隙区，血膜 终尾离玻 片终端至少 10mm ，血膜均匀，薄如蝉翼，尾端形如弧状，迅速扇（摇）干，血膜具有头、体、 尾不同 厚薄区域。此外，涂片时，还要考虑患者的血液状态，如贫血程度、血液粘稠度、 WBC 或有核细胞多少等因素， 调整推片技巧 。(4) 如若采用静脉血推片，用 K 3 -EDTA 或肝素抗凝， 推制血 片应尽早进行（最迟在 1 2 小时内） 。（二）染色：是识别细胞形态的重要标记工序： 常规瑞氏 - 姬姆萨染色要点： 1 要得到满意、漂亮的血细胞染色标本，新鲜涂片迅速染色是很重要的。 2 染色液配制要合格； 3 涂片切勿用甲醛固定，否则不着色； 4 染色的好坏与染色液、缓冲液的质量及比例、加液间隔时间、保持 玻 片染色液面的张力等染色技巧均有重大关系。染液要覆盖涂膜面，再加缓冲液（ 1:2 ） ，其量要充足、混均，染色时间要 30 分钟以上。5 细胞着色的观察： (1) 当染液与缓冲液混合后，甲醛吸水液温升高，发生剧烈反应，直至液膜表面的“染色粒”呈均匀分布，随染色时间的推延， “染色粒”由“ 染色小粒”聚集成“染色大粒”，逐渐由外缘向内缘推进至 染色面 中心（此过程需要 20-30 分钟以上） ，则表明细胞着色已完成，(2) 再用自来水缓流冲洗，使染色液沉渣及染色粒浮去，使其充分起分色作用，去除细胞染色中浮色，显示出胞核结构及细胞清晰形态，待干，镜检。 六外周血细胞形态检查技巧： 外周血中三种血细胞数与形态学表现是： 反映骨髓造血状态及血液病和其他疾病的厨窗 ； 是检查与观察疾病的重要指标； 2（一） WBC 形态学诊断技巧： 1 WBC 数值准确性估计： （ 1 ）目前自动化计数仪时有出现结果的偏差，低倍镜观察血涂片可以粗略估计 WBC 数值及分布。低倍视野 WBC 数：正常约 35 个，增多 6 个以上，减低 3 个以下。 （ 2 ） WBC 如推至片尾，分布不均，估计将有一定难度。较大的细胞如单核、异淋及中性粒细胞及不成熟细胞多在片尾，体部则多为较小的淋巴细胞，使分类造成偏差，所以分类部位在适当调整。 2 白细胞计数值限度分级： （ 1 ） WBC 正常范围： 4.010.0 10 9 /L; （ 2 ） WBC 正常限度以下 : 轻度减少 (10.0 20.0 10 9 /L), 中度增多 (20.0 40.0 10 9 /L), 明显增多 (40.0 80.0 10 9 /L) 极度增多 (80.0 10 9 /L) 。 以此与所测知 WBC 计数值作粗略对比，推断 WBC 计数值的准确性。 （ 4 ）如在血片分类计数过程中发现较多有核红细胞时， 计出血片中有核红所占 % 率，即以校正原 WBC 计数值减去有核红所占比例，求出外周血中 WBC 总数值， 另作 WBC 分类计 100 个过程中遇到多少有核红细胞，即有核红细胞 个 /100 个 WBC ， 或作血片有核细胞分类计数（包括有核红细胞） ，计出有核红细胞所占 % 率。 3 WBC 分类正常范围及其病理性改变： （ 1 ） WBC 分类正常范围： 新生儿出生后最初 24 小时白细胞数高，主要为中性粒细胞 , 至第 3 4 周，中性粒细胞与淋巴细胞比例倒转，直至 4 岁淋巴细胞比例仍多。表 1 白细胞分类正常范围由于民族、地区、年龄、性别及其生理性变化的影响，以及检查本身的技术差异，即使一人同次取材不同涂片、一张涂片多次分类计数结果也不可能完全一致，但不可差异太大。 分类中占大比例的中性粒细胞或淋巴细胞呈正态分布，占小比例的嗜酸 / 嗜碱性粒细胞及单核细胞则为 Poisson 分布。 （ 2 ） 病理性形态学改变： 中性粒细胞： 中性粒细胞分叶分化程度，被认为从干细胞至粒细胞生成是否正常及与粒细胞年龄相关；如核分叶不良，Pelger-huet 现象； 核仅一叶 或二叶，其百分率增加时谓之“左移” ，反之，多数细胞四叶以上谓之右移，一般认为正常中性粒细胞胞核分叶情况： 4 叶者为 15 25% 3 叶者为 40 50%32 叶者为 20 40% 1 叶者为 3:1 者即为大细胞高色素性贫血 ,5% 。其网织 RBC 内嗜碱性网织增多，代偿性功能减低者，低于正常水平。多见于 AA ，但有不典型 AA （ 1/4 ）患者可有网织 RBC 增高。网织 RBC 计数 1000 个 RBC 中有多少网织 RBC ，以其 % 数表示，是一个比值数，不是绝对值。精确应计算绝对值或用流式细胞仪计数更为确切。 (3)MCV 、 MCH 、 MCHC 反映 RBC 病理变化，可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血（即小细胞性正常色素性贫血） ，其诊断标准及其病因见表 3 ： 2 RBC 形态学在检验中易被忽视， 观察 RBC 形态 , 一般 以外周 血涂片较为可靠。 RBC 形态与5排列（如重叠、 缗 钱状）与涂片技术、涂片部位及厚薄有很大关系。这点在镜检时应予注意。即是合格涂片， RBC 形态依然与涂片部位及厚薄等多种因素有关：如取涂片中心区域， RBC 中心淡染，多 1/3 细胞面积大小 ;取自涂片薄处或尾部， RBC 形态误给人以“球形”，失去双 凹 盘形，中心淡染消失，所谓类球形改变；取厚片 或制片干燥过慢， RBC 未摊开，收缩变形，甚至出现人工中心染色过淡等；取厚片 RBC 则重叠堆积，呈假 “缗钱状”，不便查清形态； 玻 片不清洁，油脂过多或骨髓脂肪过多，制片干燥不快， RBC 则会形成人工的中心淡染区或空白区。3 RBC 形态及其临床意义： 正常红细胞为直径 7.2 7.6mm ，厚度 2mm 圆盘状，两面凹陷，中央较薄，着色较浅，在涂片中形态基本一致。 正常 RBC 在体内能经受通过微血管的严重变形而不受损害。在高度粘稠血液中的 RBC 变成椭圆形，红细胞膜围绕着所含 Hb 旋转，像坦克的踏板（ Tread ） 。脾脏可筛选缺乏弹性红细胞、红细胞异常变形或丧失弹性红细胞，加强对这些红细胞的清除。 在贫血或有关疾病时红细胞可出现异常，往往一张较满意的血片，观察红细胞形态，对贫血的性质确定和某些疾病的诊断有一定的帮助。 贫血在红细胞形态 中主要表现个体及群体大小、形状、血红蛋白浓度的差异。 （ 1 ）大小不等 （ Anisocytosis ）及形态异常（ Poikilocytos|is ） ，由于骨髓红系代偿性增生旺盛，而产生大小不等的红细胞及形态多样化异常，常见有： 红细胞显著大小不等及形态异常如梨形、铃形、少数 卵 圆形，常见于严重性贫血（包括继发性贫血）及溶血性贫血。红细胞个体小，大小不等，一般形态异常及中心染色过浅，见于缺铁贫、 VitB6 缺乏及慢性失血性贫血等。红细胞个体小，大小不等，异形，中心染色过浅，出现靶形及小红细胞，多为地中海贫血及某些 Hb 病。红细胞个体普遍增大，并 呈大小 不等，色素浓染，无 中心浅染区 ，多为巨幼细胞性贫血。 （ 2 ）多嗜性红细胞 （或网织红细胞） （ Polychro matcphiliomacrocyte ， Reticalocyte ）为胞体较大的成熟红细胞，由于胞浆含有核糖核酸（ Cytoplamia-RNA ） ，淡灰 兰色 ，若经 煌 焦油兰染色即为网织红细胞。根据细胞嗜酸性物质多少，按 Hielmyer 分类法： 0 型： 胎幼红细胞 浆内嗜碱性网状物质；型：系卷丝状网状物质；型：网眼状物质；型：不完全网眼状物质；型：整个网丝斑点残体。 （ 3 ）点彩红细胞 （ Basophilic Stipplins ）：晚幼红细胞胞浆及成熟红细胞中出现大小不等、分布不均的嗜碱性点彩物质。在溶血性贫血、铅中毒（ 因铅使 核苷酸酶受抑制和嘧啶与核苷酸酶缺乏患者增多） 。6（ 4 ）豪周氏小体 （ Howell-Jolly Bodies ）：在晚幼红细胞浆内和成熟红细胞内含单个或多个紫红的包含物为核碎片或染色体残留物。此物具有 DNA 物质，是严重溶血、 MDS 、脾切除后等出现。 （ 5 ）卡 玻 氏环 （ Cabos Ring ）：在红细胞内具有淡紫红色的环形或 8 字形环状物 . 曾被认为是核的残余和一种 豪 周氏小体变种。但日前认为是人工造成的，是退变细胞中凝集和变性的蛋白质，也有认为含有组蛋白（ Hisfone ）和铁（ Feulgen ） ，相差镜下则看不见 . 见于铅中毒、溶贫、白血病、恶性疟疾等。 4 特异性红细胞形态改变： （ 1 ）刺（ 棘 ）状细胞或锯形细胞（ Aca Ntbocyte ， Burr Cells ）：在血细胞表面呈不规则的、较多的刺状突出，呈锯齿状或刺状。加 EDTA-Na 2 更显著。此细胞由膜 质改变 所致；见于吸收不良反应、肝病、脾切除后、 PK 缺乏性贫血、先天性缺乏 - 脂蛋白血症。 （ 2 ）刺毛细胞（ Echinocyte ）：整个细胞表面有棘突状突起，从皱 绉 圆盘形发展或皱缩球形，直至棘突消失，见于尿毒症、 PK 缺乏症、输注低钾库血、胃癌、胃溃疡出血等 . （ 3 ）裂细胞（ Schlzocyte ）：为大小不等、形态不规则、呈盔形、带刺、三角碎片 . 多由于微血管堵塞、管腔狭小，红细胞可塑性降低， RBC 通过时被挤压或纤维切割所致 . 可见于微血管病性溶血、 DIC 、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合症、严重烧伤、心瓣膜溶血、行军性 Hb 尿。 （ 4 ）靶形红细胞（ Codocyte ） （扁平红细胞墨西哥帽形细胞）：此细胞比正常红细胞薄，细胞表面积比其容积量相对较大。靶点（ Hb 的中心点）和周围 Hb 环缺乏 连接桥 . 这种细胞对渗透脆性试验有较大抵抗性，能耐受比正常红细胞更多的水分渗入，使其成为球形乃至最后溶血之前则容积增大 50% ，见于地中海性贫血、 Hb-S-C 病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂胆固醇酰基转移酶（ LCAT ）减少或缺乏，使血清中胆固醇与卵磷脂积聚 , 影响了细胞膜的改变 而致靶形 细胞。 （ 5 ）泪滴红细胞（ Pacryocyte ）：此细胞形如泪滴状、网球拍形、长形或豆点状 . 见于骨髓纤维化。 （ 6 ）球形红细胞（ Spherocyte ）：此细胞胞体比正常的较小，浓染的圆球形，平均厚度增大（ 厚径 3.2mm ） , 直径缩小 ( 6.3mm ) ， MCV 正常，中心淡染区消失，由于变形性差，故易发生溶血，正常人有 20% ） 、获得性球形红细胞增多症（如 ABO 血型不合引起新生儿溶血性贫血） 。 （ 7 ）椭圆形红细胞（ Elliplocyte ）：为卵圆形，如骆驼的红细胞，此为红细胞膜的缺陷。正常人 70% ，此病为显性遗传，男女均可