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强直性脊柱炎 的诊断与治疗,高冠民 郑州大学一附院,摆在我们面前的问题,我们无能为力吗?强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病 强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病,提 纲,什么是强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的诊断 强直性脊柱炎的病情评价 什么是最好的治疗,什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,1895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。 发现类风湿因子后,“血清阴性关节炎” 1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。 1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎,是独立性的疾病。,为什么要从类风湿关节炎中分出来,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现 在动物和古人类化石中大量存在 类风湿关节炎则仅限于近现代人类,Dr. J Rogers 800 B. C.,大转子部位的附着点炎,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,脊柱关节病的主要病理过程,为什么影响脊柱和髋关节,附着点炎 炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,腰痛,臀区痛,肩痛,足跟痛(情人踵),前胸痛,肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化,骨化的进展,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,骨赘代替椎体间的韧带,椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变, 骨桥形成,韧带骨赘的进展,骨桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 (1984年修订),临床标准:1. 下腰部疼痛至少持续3个月,活动后减轻, 休息后不 消失2. 腰椎活动受限(矢状面与额状面)3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS:至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,正常人群,Gene1Gene 2Gene 3Gene 4,发病,Environment,多基因遗传,炎性下腰痛,起病年龄30 (OR 7) 腰椎活动受限 (OR 7) 单关节炎 (OR 4) 16岁以下发病 (OR 3),Amor et al, J Rheum 1994,评价指标,晨僵持续时间(分钟): 病人对目前疾病状况的评估: 夜间背痛和总体背痛: BASFI(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 脊柱活动度评估: 医生对病情的总体评分: 医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估:,Bath 强直性脊柱炎功能指数 (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ,BASFI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm 以下问题的平均得分: 腰椎弯曲和执行工作的能力 看自己的肩部不需要转身 无支撑站立十分钟无不适 坐起时不需要帮助 较重的锻炼和体力活动 日常生活能力 上楼梯12-15层不需要帮助,Bath 强直性脊柱炎活动指数 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm 计算以下问题的平均得分:在过去的一周,你如何评价以下情况的整体水平: 疲劳/乏力 脊柱 (背部或颈部)或髋部疼痛 以上部位之外的关节痛/肿 触疼区的不适水平 晨僵程度 晨僵时间,强直性脊柱炎的总体评价 ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS),ASAS 20: 在以下4个方面至少有三个方面改善 20% 或者在0100的评分中改善的绝对数 10 : 患者的总体评价 (by VAS global assessment) 疼痛评价 (整体和夜间痛评分的均值) 功能评价 (BASFI) 炎症 (晨僵强度和持续时间) ASAS 50, ASAS 70 加重的标准 (以上指标 20%以上的恶化),强直性脊柱炎工作组评价 Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group,主要用于评价短期疗效,包括以下5个方面: 躯体功能 疼痛 脊柱活动度 脊柱僵硬感和炎症 患者的总体评价.,ASAS/OMERACT Core Domains,van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002,SMARD/ Physical Therapy,Clinical Record Keeping,DCART,physical function,spinal stiffness,pain,spinal mobility,patient global assessment,peripheral joints/ entheses,acute phase reactants,spine radiograph,hip radiograph,fatigue,DCART ( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ),SMAR (Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs),影像学评价,X线骶髂关节炎是一种后期表现,易于发现椎体的骨折 适于早期诊断,核磁共振检查 可评价侵蚀和活动性,对炎症、水肿高度敏感 对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查 新的治疗方法疗效的评价的需要 易于发现椎体的骨折 易出现假阳性 不作为常规使用 费用,不普及,未标准化,难以重复检查,Scoring methods availability, validation and progression,SI joints: New York criteria (5 grade) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Spine : Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS) Hip BASRI-hip,Available scoring methods,Validation and progression,BASRI SASSS mSASSS,同位素扫面,其他影像学检查,同位素检查 彩色超声 CT介入检查:骶髂关节穿刺活检术,药物治疗,NSAIDs:迅速控制症状 肾上腺皮质激素:合理使用NSAIDs无效者;症状严重者;外周关节受累者;有关节外表现者。 慢作用药:是否就有改善病情作用?,改善症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD),对多数NSAID治疗反应良好 消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好,阿司匹林效差。 改善症状和功能(ASAS 20 : NSAIDs 49% 对照 24%) 足量NSAID一至二周无效才换另一种 至少应用两种NSAID无效,不到10%,Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005,52:1756-65,RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS 二年,认为连续应用能减缓AS放射学改变。 有待今后进一步证实。,糖皮质激素,小剂量控制症状有效 全身症状明显 外周关节肿突出 反应性关节炎 不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗 注意副作用的防治 骨质疏松 高血脂症 感染,
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