上消化道出血,熊开洁 2017-2-27,目录,概念,实验室及检查,临床表现,病因,诊断要点,治疗要点,护理诊断、措施,病情介绍,概念,概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,病因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胆道出血 胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤,临床表现,呕血和黑便 1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,血象1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常：,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心 出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。,下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时 可有血块,实验室及检查,实验室检查：有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。 内镜检查：是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法 X线钡餐造影检查：对明确病因亦有价值。,诊断要点,有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。 2.呕血和（或）黑便。 3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。 4.发热。 5.氮质血症。 6.急诊内镜可发现出血源。,治疗要点,补充血容量 止血治疗 纠正水电解质失衡 积极抢救,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,止血治疗,止血药物 1.去甲肾上腺素 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,病情介绍,现病史：患者梁金礼，男，75岁，农民。因”解黑便3小时，呕血半小时“收入院，患者诉于2月26日凌晨4时左右在无明显诱因出现黑色稀便，量较多，便后出现心慌、出汗，且上腹部有嘈杂感，后来院求诊，途中呕血一次，约200ml,含血凝块，无晕厥、胸闷胸痛，门诊以”急性上消化道出血，失血性贫血“收至我科。患者现无畏寒、发热，无反酸，嗳气，无吞咽困难，无腹痛、腹泻，无黄疸。无明显消瘦，患者目前贫血貌，神清、精神尚可，饮食睡眠一般。 既往史：既往高血压、通风15年余，2011年因脑梗死、慢性肾功能不全、膀胱结石住院一次，出院诊断：高血压脑梗死、慢性肾功能不全、代偿性呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、膀胱及左输尿管结石伴肾积水等。,病情介绍,否认“肝炎、结核”病史，否认“糖尿病、心脏病”病史，否认药物及食物过敏史。 查体:T 36.2 P110次/分 BP110/60mmHg R19次/分 辅助检查：生化常规：TP:60.8gL 、ALB：37.6gL GLU:8.35mmolL、BUN:31.48mmolL，心肌酶谱：CK:206.4UL。,治疗情况,患者入院后于一级护理，禁食水，遵医嘱于病重处理，予心 电监护吸氧维持，并遵医嘱予奥美拉80mg+ns48ml,q12h 静脉泵入，予止血抑酸护胃、维持电解质酸碱平衡、营养支 持对阵治疗。,护理问题及措施,一.体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 1.建立静脉通路，快速补液，及予止血药物对症治疗，抽备血及血型，做好输血前准备。 2.监测生命体征变化。 3.加强观察有无头晕、心悸、口渴、四肢厥冷等失血性周围循环衰竭症状。 4.严密观察病人神志变化、皮肤和甲床的色泽。 5.记录每天24小时尿量，呕血情况，及大便的颜色。 评价：患者体液不足已较前改善。,二，活动无耐力：于血容量减少有关。1.提供安静舒适的环境，注意保暖。2.协助病人日常基本生活。3.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4.出血停止后可适当的室内活动。5.遵医嘱予补液补充血容量。 评价：患者现病情稳定。,三，排便异常：于上消化道出血有关。 1.禁食，无呕吐或无明显出血活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 2.禁食期间协助病人做好口腔及皮肤护理。 3.指导家属和病人学会观察排泄物的性质及次数。 4.密切观察出血及再出血的情况。 评价：患者现排便无异常，质黄软。,四、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 1.热情主动迎接病人做好入院宣教。 2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医务人员产生信任感。 3.针对病人的顾虑做出解释和指导。 4.耐心细致的讲解病人的症状、体征和病情发展，治疗过程。 5.做好各项治疗操作的解释工作，解除病人的紧张恐惧心理。 评价:病人情绪平稳，能够配合治疗。,五.潜在并发症：窒息 1.加强观察生命体征和呕吐的情况。 2.持身心两方面的休息，减少交流时间。 3.指导病人呕吐时取侧卧位或仰卧位头偏向一侧。 4.病人出现大量出血时，及时通知医生。配合抢救。 5.床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。 2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。 3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。 做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,Thanks,