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骨髓穿刺术,第一部分,一、适应证,各种白血病的诊断、治疗效果观察。 多种血液病诊断,如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病、血小板减少性紫癜、恶组、MDS等。 用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等。,二、禁忌证,血友病病人禁止骨髓穿刺检查 穿刺部位有炎症(换部位),三、术前准备,了解、熟悉病人病情。 与病人及家属谈话,交代检查目的、检查过程及可能发生情况,并签字。 器械准备:骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。,四、方 法,1. 选择穿刺部位 髂前上棘:髂前上棘后1-2cm的髂嵴上。 髂后上棘:骶椎两侧、臀部上方突出部位 胸 骨:胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。 腰椎棘突:位于腰椎棘突突出外。,四、方 法,2. 采取体位 采用髂前上棘和胸骨穿刺时,病人取仰卧位; 采用髂后上棘穿刺时,病人取侧卧位; 采用腰椎棘突穿刺时,病人取坐位或侧卧位,四、方 法,5. 穿刺手法 操作者左手拇指和食指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成30-40度角刺入。 当穿刺针针尖接触骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质,当突然感到穿刺阻力消失,且穿刺针已经固定在骨内时,表明穿刺针已进入骨髓腔。,四、方 法,6. 抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯,接上干燥的注射器,用适当的力度抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml。 如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取1-2ml做细菌培养。 若未能抽取骨髓液,则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”,此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许后再抽取骨髓液。,四、方 法,7. 制备涂片将骨髓液滴在载玻片上,立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张 8. 加压固定骨髓液抽取完毕,重新插入针芯,左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1-2分钟后,再用胶布加压固定,骨穿方法小结,1. 选择部位 2. 采取体位 3. 消毒麻醉 4. 固定长度 5. 穿刺手法 6. 抽取骨髓 7. 制备涂片 8. 加压固定,五、注意事项,骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间,有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意,血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 骨髓穿刺针和注射器必须干燥,以免溶血。 送检骨髓液涂片时,应附送2-3张血涂片。 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动,以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛,穿刺过深,以免穿透骨板而发生意外。,五、注意事项,穿刺过程中,如果感到骨质坚硬,难以进入骨髓腔时,不可强行进针,以免断针,应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线检查,以明确诊断。 做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 白血病骨髓液中含有大量幼稚细胞,极易发生凝固,因此抽取骨髓后应立即涂片。,腰椎穿刺术,第二部分,常用于检查脑脊液性质,对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。 用于鞘内注药物进行治疗者。 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。,一、适应证,二、禁忌证,可疑颅高压、脑疝 可疑颅内占位病变 休克等危重病人 穿刺部位有炎症,三、术前准备,了解病情,作必要的体格检查。 与病人及家属谈话,交代检查目的、检查过程及可能发生情况,并签字。 器械准备:腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。,1、选取体位患者侧卧,背部近床缘,背平面与床面垂直,头向胸部贴近,背部弓形向穿刺者,下肢屈曲至腹部,双手抱膝,使椎间隙增宽,婴幼儿可由助手固定此体位。,四、方法,2、确定穿刺点两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为 第4腰椎棘突,取此线下位椎间隙。,第3、4腰椎间,四、方法,3、消毒与麻醉常规消毒局部皮肤,操作者戴无菌手套,铺无菌洞巾。2%利多卡因逐层麻醉至棘间韧带。,四、方法,四、方法,4、穿刺手法 左手拇指固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针,针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下,保持针身水平位或稍向头侧方向继续进针。 当针头穿过韧带,有阻力减低感,再缓慢进针到突破感时,提示已到蛛网膜下隙。 将针芯缓慢拔出,使脑脊液自动流出。,四、方法,5、测量脑压放液前先接上测压管,测量脑压,正常脑脊液压力为70-180mmH2O,或40-50滴/分种。 6、留脑脊液撤去测压管,根据检测要求收集脑脊液送检第1管做生化检查,第2管做常规检查。 7、消毒固定拔针后盖消毒纱布,胶布固定。,四、方法,8 、Queckenstedt试验: 是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。 方法是在初步测压后,助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压迫另一侧,最后双侧同时按压。 压迫颈静脉后,脑压迅速升高一倍左右,解除压迫后10-20秒,迅速降至原来水平,为梗阻阴性. 施压颈静脉后压力缓慢上升,去除压力后压力缓慢下降,示有不完合阻塞。 颅内压增高者禁做此试验。,腰穿方法小结,1. 选取体位 2. 确定部位 3. 消毒麻醉 4. 穿刺手法 5. 测量脑压 6. 留脑脊液 7. 消毒固定 8. Queckenstedt试验(必要时),五、注意事项,术后嘱患者去枕平卧4-6小时。以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。 鞘内注药时,先放等量脑脊液,再注入药液。注药时应缓慢,并用脑脊液稀泽。,颅内压明显增高者,休克、濒危或局部皮肤有炎症或颅后窝有占位病变时禁忌。 放液时如压力过高,用针芯堵在针孔处,使脑脊液慢慢滴出,以防脑疝。 穿刺过程中患者如有呼吸、脉搏及面色改变等立即停止,并作适当处理。,五、注意事项,三腔二囊管压迫止血,第三部分,三腔二囊管简介,具有三腔通道的橡皮管和两个胶质气囊组成 侧管与胃气囊相通,为压迫胃底用 中间管腔与胃管末端相通,经小孔开口可向胃内注入药物或抽出胃内容物 另外一侧管与食管气囊相通,为压迫食管用 管长1m,管内的近端在45cm、60cm和65cm处标记,分别标明管端是45贲门、60胃中部、65幽门之距离,借以判断气囊所在的部位,一、适应证,肝硬化门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血患者,二、禁忌证,昏迷、不合作的病人 非食管静脉曲张破裂出血病人,三、术前准备,了解病情,作必要的体格检查。 与病人及家属谈话,交代检查目的、检查过程及可能发生情况,并签字。 器械准备:三腔二囊管、液体石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳2把、砂袋或牵引瓶(盛水200-300ml),宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架及手套、纱布、绷带等。 操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。,四、操作方法,患者半卧位,清洁患者鼻腔。 认真检查三腔二囊管有无破裂、阻塞。测双囊气体量:胃气囊200300ml,食管气囊100200ml 三腔管远端与气囊表面涂液体石蜡润滑,用注射器抽空三腔管气囊内气体 ,夹闭导管。 从鼻孔插入三腔管,至咽喉部时嘱患者作吞咽动作,至刻度6065cm时,抽出胃内容物,四、操作方法,向胃气囊充气200300ml,压力5060mmHg,反折弯曲部,用止血钳夹紧 将三腔管轻轻提拉,感到有中等阻力(胃气囊压迫胃底贲门处),宽胶布固定 食管气囊充气100200ml,压力3040mmHg,用止血钳夹紧(食管气囊压迫食道下端静脉) 250g-500g重力在床头通过滑轮进行牵引。 胃管连接于胃肠减压器上,了解止血是否有效。,三腔二囊管压迫止血小结,1. 半卧体位 2. 检查管子 3. 抽气夹管 4. 插管方法 5. 充气测压 6. 牵引固定,五、注意事项,插管期间密切观察体温、脉搏、呼吸、血压情况(0.51小时测量一次)。 定时抽取胃液观察有否继续出血,如有血压下降、脉搏弱、出冷汗症状,应立即测气囊压力(24小时测压一次),以维持气囊内有效压力。 注意三腔管有无漏气及滑出。如气囊内压力偏低,再注气后压力不升者,提示囊壁已破裂。如三腔管脱出,食管囊阻塞喉部应立即放气抢救。,五、注意事项,注意口腔清洁,减少细菌繁殖机会。防止口腔内的积血和分泌物吸入气管引起并发症 。 避免压迫部位缺血坏死,每1224小时放气一次,每次放气30分钟,放气完毕继续充气牵引。 放气前先解除牵引,先放食管囊内气体,再放胃囊的气体,将三腔管向胃内送入少许,以免引起压迫性溃疡。,五、注意事项,压迫时间一般为72小时,如有继续出血可适当延长压迫时间。 出血停止24小时后,在放气状态下观察24小时,如无出血才可拔管 拔管时先放牵引,将气囊的气体抽净,口服石蜡20ml,随后慢慢将管拔出,医师资格考试实践技能考试,技能考试注意点,操作顺序不能错 操作步骤不能少 手法正确做到位 无菌观念记在心 要强调边做边讲(视诊) 要注意爱伤观念全面掌握不能偏 实际操作练一练 内容要熟练掌握 熟悉形式和内容,内容包括: 职业素质 病史采集 病例分析 体格检查 基本操作 辅助检查,恭祝成功!,第二军医大学长海医院,
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