脑卒中康复病历 书写指导,朱晓军,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,康复科与临床专科病历要求比较,入院录要求,主 诉,写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,现 病 史,叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；,3、功能障碍的内容、性质及程度； 4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。,体格检查一般检查,T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结； 头颅、毛发； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。,体格检查专科检查,神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦虑，强哭强笑，攻击行为，缄默状态，昼夜节律颠倒等）、合作； 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）； 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；Pusher征。,西方失语成套测验（WAB）： 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时； 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.499.6，AQ93.8可评为失语。 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。 该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。,线条划销,符号划销,双分线,字母划销,临摹图形,颅神经检查 眼球运动、瞳孔；对光反应，辐辏反射；视力、视野； 舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射；洼田饮水试验。,是由日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法；优点：分级明确清楚，操作简单。局限性：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验；根据患者主观感觉，很多与临床和实验室检查结果不一致。,正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上；2级； 异常：35级,步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间；10米步行计时测试；Hoffer步行能力分级，Holden步行功能分类。 平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行时间； 整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；,被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）,腱反射、阵挛（Tardieu量表）； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数，IADL）。,实验室及器械检查,头颅影像学检查,入院诊断,病因（脑梗塞；脑出血） 原发障碍1（X侧偏瘫）原发障碍2（失语症；构音障碍）原发障碍3（血管性认知障碍）原发障碍4（脑卒中后抑郁状态）继发障碍（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症,首次病程记录要求,内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,要求及要领 简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。,入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。,疾病分析 如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。 鉴别诊断 列举1-2个与本病相鉴别的病种，或与患者的功能障碍相鉴别的其他障碍，需描述该疾病或功能障碍的特点和有助于鉴别的表现。,康复问题 根据康复目标分析康复问题。 康复（出院）目标 在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。 康复计划 根据康复问题制定。,病程记录要求,入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见； 入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划； 以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；,非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等； 每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结； 对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。,医患沟通书书写要求,住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通； 沟通内容 入院：交代诊断、康复目标、康复计划； 中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等； 出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。,总结,病历书写目的； 主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断； 现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史； 既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。,对于康复目标、康复问题及康复计划： 收集问题分析问题解决问题； 应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定计划； 如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入康复问题的范畴； 康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致；,病程记录决不是流水帐，要突出重点； 也不是每次重复以前的记录，一定要能反映功能障碍情况及变化。,谢谢,