CT定位肺穿刺的临床应用,肺穿刺活检的概况,肺癌的发病率上升 各种影像设备的发展 穿刺工具的改进,肺穿刺活检的临床意义,肺部病变临床表现复杂多样 部分病变影像学早期表现不典型或缺乏特征性 早期病理诊断 弥补支气管镜检查的不足,2年以后,早期病灶难以定性,临床及影像学随访可能会延误病情,异病同像,抗炎治疗35天后,肺炎,肺癌,肺癌,肺癌的多种CT表现,肿块型,肺不张型,炎症型,空洞型,结节型,肺穿刺活检定位的种类,B超定位 X线透视定位 普通CT定位 CT透视定位,B超定位的优缺点,X线定位的优缺点,CT定位的优缺点,CT定位肺穿刺活检的适应症,支气管镜阴性的肺内肿块或结节 抗炎治疗不吸收的肺内病变 随访复查病灶有增大趋势 肺外围病灶难于明确诊断者 确定为晚期恶性肿瘤不能手术者,CT定位肺穿刺活检的禁忌征,严重的心肺功能衰竭 呼吸困难不能静卧者 神志欠清不能配合者 病灶周围有严重肺气肿及肺大泡 严重凝血功能异常,肺穿刺器具,常规胸腰穿穿刺针,7号,12号,14号,专用活检穿刺针,活检枪,CT定位肺穿刺针的选择,粗针：离胸壁近，肺功能好，病灶周围无肺大泡及严重气肿者应选择粗针。可明显提高阳性率，降低假阴性。损伤大，并发症多。 细针：离胸壁远，病灶周围有肺大泡或气肿，应选择细针。损伤小，并发症少。,CT定位的操作过程,1.根据病灶部位选择体位，在病变部位CT平扫 2.根据CT图象选择最适合的层面 3.体表进针点标记 4.再次CT确定标记层面 5.计算穿刺角度及深度 6.消毒铺巾、穿刺 7.CT扫描确定穿刺针与病灶关系 8.抽吸、刨割活检组织并涂片 9.拔针后静卧10分钟，CT检查有无气胸,选择恰当的体位在病变处CT扫描，再根据CT图像选择穿刺层面,用定位灯确定穿刺层面，在体表标记，再贴上沾有造影剂的棉球后CT扫描。,根据CT扫描图像确定体表进针点,计算进针角度及进针深度,在进针点处常规消毒、局麻后；嘱患者吸气后屏住（同CT扫描时），再穿刺。,根据设计进针点、角度及深度进行穿刺,并判断针头与与肿块的关系；抽吸、刨割活检组织进行病理检查，病理为鳞癌,用计算机软件计算进针角度及深度,病理为腺癌,病理诊断小细胞肺癌,小肺癌，直径约1.5cm；病理为腺癌,穿刺后复查CT见少量气胸,主动脉弓旁穿刺；病理诊断为鳞癌,病理为结核,病理为炎症，肺脓肿,外院CT诊断肺癌,治疗前,抗炎治疗19天后,同一患者，抗炎治疗19天后病灶明显变小,异层穿刺及三维重建,注意,穿刺前及术中患者屏气一定要一致，尤其是病灶较小时或位于膈上时，一定要反复训练患者屏气。 穿刺的角度及深度一定要精确，尤其是病灶靠近纵隔大血管时，更要小心。 病灶较小或较深、患者呼吸不规则时，应反复多次CT扫描，及时调整进针路线。 抽吸或刨割前一定要CT扫描确定针尖位置。,穿刺针有偏差,调整后,根据扫描图像随时调整穿刺路线,经皮肺穿刺阳性率,恶性肿瘤 74-96 良性肿瘤 50-74各家医院差异较大，可能与病人选择、病变大小及部位、操作者等因素有关。,肺穿刺活检的并发症,气胸（最常见，20-35） 少量咯血（3） 发热（1.3） 空气栓塞（罕见0.5） 针道种植（极罕见0.02；1/5300）我院CT定位肺穿刺并发气胸占7.5；与我们选择的病灶多为肺边缘部有关。,肺穿刺后并发气胸,穿刺后肺内出血,穿刺前,穿刺后,肺穿刺并发症的影响因素,病灶离穿刺点胸膜的距离（2cm） 患者是否有肺气肿、肺大泡 穿刺次数 操作者的技巧及熟练程度 穿刺针在体内的存留时间 穿刺针粗细 病灶的大小（3cm）,肺穿刺并发症的处理,少量气胸及出血、血胸，不需特别处理，密切观察，定时复查胸片 中到大量气胸及时作胸腔抽气闭式引流 大出血应立即停止操作，密切观察生命体征及回病房进行对应的临床治疗 术后患者体位及护理,CT定位肺穿刺假阴性的原因,定位不准确 活检组织太少 一点穿刺 穿刺到坏死组织,成功肺穿刺及预防并发症的关键,精确定位 熟练操作,谢谢大家,肺癌的组织学分类,肺癌的组织学分类目前尚无一致意见；按癌细胞形态分为 鳞状上皮细胞癌 未分化小细胞癌 腺癌 细支气管肺泡癌 未分化大细胞癌 支气管腺瘤,鳞状上皮细胞癌,简称鳞癌；最常见，占全部肺癌50。 常起源较大支气管，中央型多见 分化不一，常生长缓慢，病程长，转移晚，早期淋巴道转移为主，晚期血性转移 手术切除率高 放化疗敏感度稍低,中央型肺癌（鳞癌）,中间段支气管中央型肺癌,肺鳞癌伴淋巴结转移、上腔静脉压迫综合症,中央型鳞癌伴肺不张、肝脏转移,鳞癌癌性空洞,空洞不规则、偏心、厚壁；并可见壁结节,未分化小细胞癌,有又称燕麦细胞癌，占全部20 发病年龄轻，男性多见，常有吸烟史 常起源较大支气管，大多为中央型 分化程度低，生长快，较早出现淋巴道转移及广泛血性转移；预后最差 对放化疗敏感度高,未分化小细胞癌，肺内原发病灶小、纵隔淋巴结转移明显,未分化小细胞肺癌；纵隔淋巴结、胸膜、心包、肺内、肝脏广泛转移,小细胞肺癌放化疗后病灶明显缩小,治疗前,治疗后,CT穿刺,腺癌,发病率20，年龄稍轻，女性多见，与吸烟无关，一部分患者为纤维疤痕恶变 大多数起源较小支气管粘膜 多位于肺外周胸膜下，呈球形肿块 早期无症状，常体检时发现 生长较缓慢，有的较早发生血性转移 脑转移多见,女性，41岁；肺腺癌伴两肺内广泛肺内血性转移,肺腺癌,年轻女性，肺腺癌伴肺门纵隔淋巴结转移,小腺癌,可见胸膜凹陷征、分叶征、血管连接征,肺腺癌脑转移,肺腺癌伴两侧肾上腺转移,细支气管肺泡癌,发病率3，为腺癌的一种特殊类型，女性较多见 常位于肺外周部，孤立或多个圆形结节，常累及胸膜，部分为弥漫性浸润，形似肺炎或结核 分化程度好，生长缓慢；与肺部炎症的疤痕病变有密切关系 淋巴道或血性转移少，胸膜及气道转移多,细支气管肺泡癌,炎症型,细支气管肺泡癌伴胸壁肋骨侵犯,细支气管肺泡癌,弥漫炎症样改变，1月后复查，部分病变从磨玻璃状变成实变样改变,未分化大细胞癌,少见，约半数起源较大支气管 癌肿体积大，恶性度高 淋巴道或血性转移早 有时在发现脑转移后才发现 预后差,支气管腺瘤,发病率低，约2 起源于支气管粘膜下粘液腺及腺管上皮 生长缓慢，肉眼观察边界清楚，但常侵蚀,