内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值 附296例分析长海医院呼吸内科 姚小鹏,前言,有20%30%的胸腔积液患者经胸液的实验室、细胞学及胸膜活组织检查后仍然无法确诊 长海医院呼吸内科自1997年7月至2005年7月，对经实验室和细胞学检查未能确诊的296例渗出性胸腔积液患者进行了内科胸腔镜检查,资料和方法,一、临床资料 296例患者，男性195例，女性101例，年龄1883（53.520.2）岁，病程124（2.81.9）月。 均为经至少2次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能明确诊断渗出性胸腔积液患者。 296例患者中接受硬质胸腔镜检查者240例，半可曲电子胸腔镜检查56例。,资料和方法,二、器械 硬质冷光源胸腔镜（主镜外径7mm，德国Richard Wolf） 半可曲电子胸腔镜（LTFYUPE240，主镜外径7mm，日本OLIMPUS公司),资料和方法,三、操作方法 术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg； 患者健侧卧位，选择腋前线腋后线第46肋间为进镜部位； 常规消毒，铺巾，2%利多卡因10ml逐层浸润麻醉达胸膜； 切开皮肤1.5cm，将穿刺壳沿肋骨上缘垂直旋转刺入，有突破感后拔出壳芯，胸液量多时放出部分胸液； 沿穿刺壳插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜进行全面检查，选则可疑部位直视下多部位活检35块组织； 操作完毕后胸腔置硅胶管，接水封瓶引流胸液和气体； 术中密切观察神志并监测生命体征和血氧饱和度。,资料和方法,四、统计学处理 硬质胸腔镜和半可曲电子胸腔镜两组间病理学确诊率的显著性检验采用X2检验。,一、胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系 镜下表现大致可以分为5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、未见明显异常,结果,296例胸腔积液患者胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系,二、胸膜活检的病理学结果 确诊率87.2%（258/296），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查的确诊率分别为87.5%（210/240）和85.7%（48/56），两组差异无显著性（P0.05） 明确诊断病例中恶性肿瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%),结果,296例胸腔积液患者病理学诊断结果,三、并发症情况 多数患者活检部位有少量出血，无须处理 术后48h内有94.6%（280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中约60%的患者需要使用镇痛药 术后72h内有1.7%（5/296）的患者出现38左右的发热，对症处理后消失 有1.4%（4/296，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的5.4%）的患者出现胸膜腔气体残留,结果,讨论,在常规检查无法确诊的病例中，恶性肿瘤和结核性胸膜炎占了绝大多数，我们的病例中两者分别为58.1%和25.0% 内科胸腔镜可以在局麻下进行 能够到达针刺活检的盲区 可以在直视下对多个病变部位准确地行大组织块活检 对经其他检查未能明确的胸腔积液的诊断率达71%97%(89.8%)。我们的确诊率为87.2%,文献报道半可曲电子胸腔镜对不明原因胸腔积液的确诊率与硬质镜相仿，我们的数据也显示两种胸腔镜的诊断率无显著差异 半可曲胸腔镜视野更大、更清晰；操作部分与电子支气管镜相同，易于掌握；可与电子支气管镜共用光源及显示系统，有利于降低成本 电子胸腔镜操作孔道小于硬质镜，活检钳为软质，活检力度及取材大小不及硬质镜；穿刺壳为一次性塑料质地，容易变形且费用较高,讨论,不同病因胸腔积液患者胸腔镜下表现具有一定的特征性 恶性病变多表现为孤立或多发结节状病变，我们的病例中结节病灶者96.8%为恶性肿瘤，粟粒病灶者18.3%为恶性肿瘤 我们的结果显示，胸膜充血、水肿等急性炎症表现者中有21.1%的患者病理结果为恶性肿瘤 恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移,讨论,在结核高发地区，胸液细胞分类、ADA以及针刺胸膜活检3种方法结合起来有较高的确诊率 内科胸腔镜检查是诊断结核性胸膜炎最准确的方法 早期结核性胸膜炎镜下表现为胸膜充血等急性炎症改变，本组资料中胸膜充血者中有47.4%（18/38）为结核性胸膜炎 其后表现为密集的粟粒样结节，本组资料中粟粒样结节者76.1%为结核性胸膜炎 发病1个月后表现为纤维素渗出等一般炎症改变，胸膜腔内广泛的粘连使观察范围受到限制，导致诊断率明显降低,讨论,对不明原因的胸腔积液患者行内科胸腔镜检查不仅可以提高确诊率，还可以提高对少见疾病的认识 本组资料中1例白血病患者以胸腔积液和胸膜结节为首发表现，骨髓和外周血像均正常；2例患者发现纵隔、肺门淋巴结肿大，两肺弥漫性病变，双侧胸腔积液，胸腔镜检查发现胸膜多发结节，病理学诊断为结节病,讨论,内科胸腔镜检查并发症少，创伤有限，操作简便 本组资料中最常见的并发症是术后疼痛，是由于切口或引流管刺激引起 文献报道少数患者发生大出血，但在操作过程中避免用力撕扯粘连带、活检时避开血管丰富的区域，是可以避免的 本组资料中有5.4%的结核性胸膜炎患者出现胸膜腔内气体残留，加强引流可以避免,讨论,结论,内科胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、准确率高的诊断方法 对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，可行内科胸腔镜检查,THANKS!,