老年病科护理风险管理培训,邓霞,学习中国政法大学 刘鑫教授主讲侵权责任法与护理风险,侵权责任法,2010年7月1日实施的侵权责任法，规定了很多新规则，如医疗损害责任，知情同意权，患者隐私权，替代医疗方案 新法律规则要求：要树立以规则为本的服务理念，强化书写病历书的证据观念 医疗纠纷的防范与处理必须依据这些规则来规范,侵权责任法与护理工作相关的内容,护理过错认定的基本原则 护理告知与说明制度 患者病历知情权制度 患者隐私权和个人信息保密制度 病历规范书写与管理制度 特定情形下医方免责制度,护理过错认定的基本原则,第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 护理过错的认定应当置于护理执业过程中，而不是从护理结果来认定 护理过错认定的具体内容 询问及其记录情况 护理操作的规范性 检查-观察-巡视-操作 护士与其他护士、医师、家属的信息沟通 与护理相关的其他辅助性护理工作,旧法对医疗知情权的规定,病历书写基本规范（2010） 第10条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,侵权责任法的规定,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施,签字对象比较,护理告知与说明制度的变化,患者授权医疗患者参与医疗注重口头告知口头告知与书面告知并重,护理告知与说明制度的基本要求,护理告知知情同意 护士与患者之间，权利与义务的关系 以口头告知为主，书面告知为补充 护理告知护患沟通 有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别,护理告知与说明文书,患者入院须知 患者陪护风险告知书 患方自带药风险告知书 未成年病人静脉输液风险告知书 褥疮防范风险告知书,患者病历知情权制度（1）,第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 患者享有病历知情权 医方相应的具有书写病历、保管病历和提供病历的义务,建议护理部规定复印病历必须要医疗部批准后方可,患者病历知情权制度（2）,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,特定情形下医方免责制度,第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 理解上应当注意 将侵权责任法第3章与第60条结合 第60条内容基本上等同医疗事故处理条例第33条内容,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据 患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗 诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范 强化医方告知义务 医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,患者住院须知的基本要求,内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一联交予患方 患者本人及家属签字,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,患者擅自外出的风险,风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录 错误记录 正确记录,病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。,病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责具体内容可参见 护理执业风险防范指南,患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 哪些病历文书需要患方签字（55） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,执行医学文书书写规范,病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求,保证病历的真实性,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历,如何保证打印病历的真实性,及时打印并签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办？ 尽快邀请患方代表共同打印病历 医患双方共同封存病历 医患双方共同书写病历封存笔录 对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录,护理执业风险概述,护理执业风险的定义 是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的工作对患者的身体伤害或者财产损失的可能性 护理执业风险的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系 单独发生的护理医疗事故少 护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果 护理医疗纠纷处理上非常麻烦,护理执业风险防范策略,加强护患沟通 履行护理风险告知 执行护理文书书写规范,护士执业义务风险,依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私的义务 服从国家调遣的义务,依法执业的义务,条例第16条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 两层含义和要求 具有独立的护士执业资格 护理部应当建立护士技术档案，并长期保存 护士的护理操作应当符合技术规范 护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程,紧急处置的义务,条例第17条第1款 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,可以请人帮忙,力所能及,问题医嘱告知义务,条例第17条第2款 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,1、找不到开具医嘱的医生时 2、告知了医生，但医生不改医嘱时,提醒：对超剂量用药，医生如果确定要用，应让医生在处方上签字以示确认,尊重关爱患者保护患者隐私的义务,条例第18条 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。 以人为本的护理执业伦理要求 问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器 保护患者隐私的执业基本理念 什么是隐私 护理中患者隐私的范畴 纠纷情况 产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗HIV（）”引发的诉讼,服从国家调遣的义务,条例第19条 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。 强调“服从” 汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议,接待患者入院的潜在风险,患者入院处理 重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接待上，不要遗漏项目 入院须知的制作及注意要点 入院须知是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,35,患者日常生活存在的风险,患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖 护士长要发挥“管家婆”的角色 比如：科室内的清洁工作卫生时不注意在湿滑地面出立“小心地滑”的提示牌 患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险 多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响,36,患者财物被盗风险,患者财物被盗的主要责任人 往往会认定护理有一定的责任 医院承担责任的考察要素 是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房 医院范围内是否必要的安全保障措施 患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实 患者财物被盗应急处理预案 协助患者查找 协助患者报案,37,君子动口 不动手,护士擅自给熟人注射、输液风险,存在问题 手续不全 没有病历文书 无法举证 风险表现 一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任,38,医学文书和可疑医疗物品的保全,条例第16条、第17条的规定 法条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,39,写明我和患方的谁 一起封存的,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件 严格依据条例第16条的规定 封存笔录书写注意事项 约定封存的期限,1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字,40,患者出院存在的潜在风险,出院护理教育 最好有文字资料提供给患者或其家属 对于死亡患者尸体的料理 拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西 适当包扎，避免窗口暴露、留血,41,一月后复查？,患者自带药问题风险,卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品 建议：既要坚持原则性，又要讲究灵活性 允许患者带药的范围 患者不得自带药的范围 患者自带药，需要护理人员执行的，应当 告知患方自带药风险，患方自带药风险告知书 检查药品包装、批号、日期、药品外观质量 记录相关信息,