14、心境障碍与自杀,心境障碍是一种以心境紊乱作为原发性决定因素或者成为其核心表现的病理心理状态，原称“情感性精神障碍”，现称“心境障碍”。主要表现为情绪或情感处于强烈的、持久的正向或负向的状态，超过了对生活事件应激反应的程度，从而造成不良适应。它具有双相（有抑郁与躁狂期）及单相（只有抑郁）心境障碍。双相障碍的发病年龄较轻，周期较短，发作频率较高。双相心境障碍一般从抑郁开始，而在病程中至少有某一个时期显得情绪高涨。单相心境障碍（重症抑郁障碍）是复发性的抑郁发作，但有三分之一病例可能终生只发作一次。以抑郁作为首次发作的病例，约五分之一最后证实是双相型。,自杀是一种有意识地、自愿地结束自己生命的行为，或者说是一种自毁行为。自杀的原因很多。但是人们通常所看到的往往都是外因，即诱发因素，而真正决定自杀的，往往是内因。一般说来，任何的外因都要在内因下发生作用。感情危机和情绪障碍是导致自杀的重要因素，而更深层次的，安全感、社会归属感的缺乏，痛苦的煎熬、人生目标的丧失导致的单调、无挑战性的生活状况、环境和药物因素的影响、特定动机、精神疾病，假性自杀以及长期的疲劳和压力过大所引发异常焦虑和抑郁，都是导致自杀的深层因素。其中抑郁是导致自杀的主要原因之一，因此我们在本章最后将讨论自杀行为的起因、评定和预防。,一、心境障碍心境障碍的两个关键状态是躁狂和抑郁，前者的特征是主要以情绪高涨、容易激怒、夸大等为主，与所处的境遇不相称，表现为强烈的。不切实际的兴奋感和陶醉感、自我评价过高、激越，甚至发生意识障碍，严重者可出现与心境协调或不协调的幻觉、妄想等精神病性症状；后者以情绪低落为主要特征，伴随对日常生活丧失兴趣、精力减退、精神运动性迟滞，自卑、自责、甚至自罪，思维迟缓、言语少、食欲下降、性欲减退、失眠等，从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生僵直状态，严重者也可能出现幻觉、妄想等精神病性症状，个别病例中焦虑和运动性激越比抑郁更显著。这两种状态通常被称为心境的两个极端，正常的心境状态占据中间位置。在双相心境障碍中，躁狂和抑郁同时存在。,更年期忧郁症是在更年期较为普遍发生的一种精神疾病，以情感忧郁、焦虑和紧张为主，常有疑病、自罪、嫉妒和妄想，但无智力障碍。反应性抑郁症是在长期持续的精神刺激因素作用下而产生的一种以情绪低沉、忧郁、沮丧、焦虑和自责自罪为主要表现的精神疾病，也是一种较常见的心境障碍 。,（一）躁狂抑郁症躁狂抑郁症是以情感、活动过分高涨或低落为基本症状的精神疾病，故又名情感性精神病。其临床特征为单相或双相发作性的躁狂状态或抑郁状态反复出现，两次发病之间有明显的间歇期。在间歇期精神状态可以完全正常，虽多次发病，精神活动并不发生衰退，一般预后较好。发病多在青壮年，由于躁狂病人的兴奋和抑郁病人的自杀倾向对劳动力和社会秩序影响较大，所以应积极进行防治。,19世纪中期，法国医生法尔列观察到躁狂状态和抑郁状态可在同一病人身上反复交替出现，从而提出循环性精神病的概念。德国精神病学家克雷丕林总结了本病的特点，第一个明确提出躁狂和抑郁是同一种精神病的两个不同位相，作为一个独立的疾病单位，命名为躁狂抑郁症。,1. 躁狂状态这种状态的突出表现，首先是情绪高涨。这是一种强烈而持久的喜悦和兴奋、病人往往眉飞色舞，谈笑风生，洋溢着欢乐之情。由于患者的愉快情绪和他的整个行为 相协调，因而具有感染力。但是，由于自制力减弱，对接触到的农物往往做出过分的情绪反应，可以因一句小冬不称心而勃然大怒，暴跳如雷。但随后很快又为原先愉快、 高涨的情绪所代替。其次是思想奔逸。病人的联想过程明显加快，说话口若悬河，滔滔不绝，但见解多肤浅片面，内容重复，自以为是。较轻的病人注意力还可以集中，言语前后连贯，意义完整；病情稍重时则注意力随境转移，指导思想进程的观念可随着周围的，特别是新出现的事物而时时改变。一个话题未完，便又转到另一个话题；更严重时可出现语不成句，片断的言语之间只剩下音联、意联以及对周围事物的偶然联系，而缺乏意义上逻辑联系。,再次是行为活动明显增多。病人天不亮就起床，开始他那极为忙碌的一天。或者不加考虑地去做一些不着边际的事情，结果总是见异思迁，有头无尾。多数病人病后变得特别慷慨，甚至挥霍浪费，买一些贵重而并非必需的物品，作为摆饰或随意送人。严重患者往往日夜不停，又叫又唱又跳，甚至无法坐定进食，行为无明确目的。病人强烈而高涨的情绪可影响其判断力，常见的有自我评价过高，有时甚至出现片断的夸大妄想。病人自认有着过人的体力、才干或学问，因而态度傲慢，盛气凌人。,临床上通常把躁狂状态分成四型；轻躁狂、急性躁狂、调妄性躁狂和慢性躁狂。轻躁狂是躁狂症中最常见的。轻躁狂和急性躁狂只是轻重程度不同，二者可以互相过渡。如果躁狂状态达到了高峰，并伴有意识障碍，称为诱妄性躁狂。慢性躁狂的病人一般年龄较大，病情可迁延多年不愈，缺少明显的间歇期，其表现与轻躁狂相似。,2 、抑郁状态这种状态的显著表现，首先是情绪低落。病人起初表现疲乏无力，无精打采，失眠早醒，工作能力下降等议后逐渐出现情绪消沉、忧郁、沮丧，一筹莫展，遇不消极，以往的“过失”和眼前的“不如意事”纷纷涌上心头，索回不去。病人常感前途渺茫，因而悲观厌世；病人常静坐一隅，独自伤心，回避亲友和同事，别人的欢笑只是增加其痛苦，严重的自卑感可使之羞于见人。病人感到自己思想迟钝、脑子变笨。,严重的抑郁情绪使病人总是自责自罪，认为自己成了废物或社会的寄生虫；甚至把过去的一般缺点错误夸大成不可饶恕的罪行而要求处理自己。病人可能因为罪恶妄想而拒绝进食，或采取其他的自我惩罚手段，甚至于用自杀来了结自己“罪恶”的一生。在自罪妄想的基础上还可能产生关系妄想和被害妄想，认为人人都向他投以厌恶的眼光，讨论他的罪恶，要判他的罪等。此外病人还会根据便秘、食欲不振和腹部不适等而自疑生了某种不治之症。由于运动机能受到不同程度的抑制，病人动作迟缓，卧床少动；严重时还会呈现木僵状态。一些有悲观消极观念的病人自杀的危险性很大。,临床上通常也把抑郁症分为四种类型：轻性抑郁、急性抑郁、木僵性抑郁和慢性抑郁。轻性抑郁和急性抑郁只是程度上的不同，可以互相过渡；急性抑郁常在精神或躯体因素作用下急性起病。木僵性抑郁常由急性抑郁发展而来，以木僵状态为特征。慢性抑郁与轻性抑郁症状相仿，但病程迁延。,抑郁发作的症状标准以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项：对日常生活丧失兴趣或无愉快感。精力明显减退，无原因的持续的疲乏感。精神运动性迟滞或活动明显减少。自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度。联想困难，或自觉思考能力显著下降。反复出现死亡的念头，或有自杀行为。失眠或早醒、或睡眠过多。食欲不振，或体重明显减轻。性欲明显减退。,3致病因素 （1）遗传和体型因素。（2）单胺类物质的代谢紊乱。据研究，在哺乳动物中发挥重要生理作用的已知单胺物质有儿茶酚胺（如去甲肾上腺素和多巴胺）和吲哚烷基胺（如 5HT）。这两类单胺在脑内浓度高低变化与躁狂抑郁症有一定的关系。如去甲肾上腺素浓度过低因而不能兴奋脑内肾上腺素能受纳器时，就会出现抑郁；反之便出现躁狂。（3）精神和躯体因素。躁狂抑郁症在首次发病之前约有半数以上患者存在精神因素少数患者存在躯体因素。这些因素对于发病可能存在一定的意义，是躁狂抑郁症的诱发因素。中枢性拟胆碱药物可引起抑制性的行为效应，而相反抗胆碱能或拟肾上腺素能药物则可引起兴奋。,4治疗方法对于表现情感障碍为主的情感性精神病的治疗，必须同时从两方面入手，即一方面要通过化学治疗，服用相应的和必要的药物，尤其是对急性发作的情感性精神病应及时采取化学治疗措施，以便使失去平衡的体内生理生化活动重新得以协调和平衡。另一方面则要同时开展各种形式的心理治疗，对患者已经陷于失衡和紊乱的情感和情绪进行疏导、宣泄。调整、控制和转移，只要这两个方面配合和运用得当，情感障碍或情感性精神病一般都能得以缓解或治愈。,化学治疗对情感性精神病有较好的疗效；各种不同类型的情感障碍都可以由特殊的药物或几种药物的结合使用而取得很好的治疗效果。单纯的或单相的抑郁症可以用三环类药物。使用氯丙嗪和氟哌啶醇则能较快地控制急性躁狂发作症状。锂盐（即碳酸锂）治疗对于躁狂症或轻躁狂都有很好的疗效，在一定程度上也适用于治疗抑郁症。大多数双相情感障碍的病人，长期服用碳酸馊不仅能治疗，而且可以预防躁狂症的复发；对预防抑郁症复发也是有效的。对抑郁症或躁狂症患者，进行化学治疗是必要的，但与此同时，在服药过程中也必须配合进行心理治疗（如行为疗法），才能取得稳定的效果。,（二）更年期忧郁症更年期忧郁症是在更年期发生的一种精神疾病。它的主要特点是： 在更年期首次发病。女性更年期在绝经期前后，约为4555岁；男性更年期约在5565岁，持续时间因人而异，一般为812年。 心理异常以情感忧郁、焦虑和紧张为主，可有疑病、自罪、嫉妒和妄想，但无智力障碍。 大多数病人伴有失眠、躯体不适和植物神经系统功能紊乱等症状，并伴有内分泌功能尤其是性腺功能减退或衰老等。 本病在情感性精神病中约占13，而且女性多见。女性发病率约为男性的23倍。,1临床表现更年期忧郁症一般起病缓慢，病情逐渐发展，病程较长。主要表现为焦虑忧郁和紧张不安，没有明显的思维障碍和运动性抑制。病人情绪低落、忧郁、焦虑不安、恐惧紧张 例如担心自己家人将会遇到不手，等待着大祸临头而惶惶不可终日，或搓手顿足，坐卧不安，为一些无关紧要的小事而担忧，反复地回想以往不愉快的事情，进而责备自己没有尽到责任，对不起周围的亲人等等。,病人在焦虑忧郁的情绪背景上可以出现自责自罪观念：悔恨自己成了废物，进而可产生自杀企图与行为；还会出现撕衣服、揪头发、咬手指头、勒脖子，甚至触电门等举动。病人消极悲观，对自己的健康状态担忧，对治疗失去信心。由于对自己身体的点滴不适都过分地加以注意，可进而产生疑病观念，认为自己得了“怪病”或“不治之症”等，因而痛苦万分，时刻纠缠着周围的亲人或医务人员，诉说自己肉体上和精神上的痛苦，乞求拯救。病人还可产生非真实感，并为此而深感苦恼，认为自己与周围的人中间“隔着一层膜”或认为别人“蒙上了一层纱”。严重病人可能会千方百计地采取隐蔽的自杀方式，需要特别加以注意。,女性更年期的生理变化，主要表现为月经紊乱及绝经等。卵巢内分泌的停止必然会影响到与其关系密切的垂体前叶、肾上腺、甲状腺等内分泌系统的功能，并进而影响到大脑皮层和下丘脑的活动，使神经系统的功能不稳定，对外界的适应能力降低并导致交感神经应激性增加，这是女性更年期忧郁症发病的生理基础。由于大多数人都能比较顺利地度过更年期，因此，这只是更年期精神病的一个致病因素。男性虽然没有女性的月经的明显标志，但是在50岁左右，睾丸逐渐萎缩，寒酮浓度不足，亦会出现忧郁症状，性功能也出现由盛到衰的变化过程，出现以性功能减退为主要表现的一系列症状。初期因工作或社会压力，会感到沮丧，失眠，精神无法集中，变得敏感、易怒；还会有想哭及某种程度的自我厌恶，有时甚至也会出现自杀的念头。,2 、致病因素（1）遗传因素 （2）内分泌功能减退（3）心理一社会因素：这是更年期忧郁症的重要发病原因：因为，一个人到了更年期这个年龄阶段，身体开始出现衰老的迹象，精力减退，工作能力下降，而且即将面临着退休，失去原已习惯了的工作环境；同时由于内分泌功能的衰退，身体产生不适感，健康情况受到影响，为自己的健康而担忧，势必都会在精神上造成紧张和压力。由于这一阶段，子女一般都已长大成人，面临着工作、解决婚姻等问题，作为父母的必然特别关心，并常为此而担忧，也会在精神上造成紧张和压力。这些心理一社会因素作用于因更年期而受到削弱的特殊生理基础之上就容易激发更年期忧郁症。也有人认为此病的发生与病人人格和认知特点有关。贝克认为心理社会的压力来源只会促使那些具有负向认知心向的人产生严重的抑郁反应。所谓负向认知心向是指针对自我、世界和未来的各种负向观点所组成的心态。,3治疗方法更年期是每个人生命过程中必然经历的一个阶段，它的出现属于自然生理现象，任何人都无法抗拒。同样的，这些症状是生理现象改变以后的一种自然反应，不是什么大病，经过半年到两年左右的时间，身体内部就会建立新的平衡，恢复正常的生理状况。只要上确地认识和对待更年期出现的生理变化，注意安排好个人的工作与生活，做到体力与脑力负担适度，业余时间培养一点自己的兴趣，就能顺利地度过生命历程中的这一转折期。,