持续质量改进探讨,主要内容,质量管理相关知识 持续质量改进基本方法 我院科室目前应用现状 持续质量改进努力方向,CQI于20世纪90年代开始运用于国外的企业管理，得到了显著的效果。 近年来国外部分医院在医院管理中应用CQI，使医院全面质量管理迈上一个新的台阶 。 2O世纪末，国内医院管理中也开始引入CQI 。 如何运用CQI提高医院管理水平和医院质量，结合实例进行共同学习和探讨。,一、质量管理相关知识,质量的概念 质量是一种能令消费者和使用者满足，并且乐意购买的特质。 相对于数量而言，体现价值和性能的指标。 质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。质量就是符合要求；凡有不符合要求的地方，就表明质量有欠缺。对医院来说，质量包括技术和服务。,好的质量是摇钱树， 坏的质量非常可怕！,质量管理的意义 减少浪费（2011年我院后勤节煤300吨） 减低成本 提高效率 加强企业竞争能力医院质量管理的核心保证患者安全，提高医院经济效益和社会效益。,质量管理的几个概念：,6,持续质量改进（CQI）的概念:持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展的，它以系统论为理论基础，强调持续的，全程的质量管理。在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论。也有的译为“持续性质量提高”。CQI和QCC：都以PDCA作为基本方法， QCC更灵活一点，通过品管圈活动实现持续质量改进。品管圈是持续质量改进工具之一。,CQI的途径： 了解和评价质量现状，识别改进的环节； 确定改进应达到的目标； 寻求改进的办法并有效实施，以实现这些目标； 对改进的效果进行测量、验证，综合评审后，以确定进一步改进的机会。,CQI的原则: 以病人为中心的原则 预防为主的原则 系统管理的原则，一切按PDCA进行 一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则,最重要的质量观是“始于患者需要，终于患者满意”。 从病人处了解服务质量的现状，关注病人需求和期望目标是质量管理的方向，也是影响服务质量的关键点。提高拍片患者诊断率,二、 CQI的基本方法（PDCA）,PDCA循环介绍,PDCA是由美国质量管理统计学专家戴明在20世纪60年代初创立，也称为戴明环活动。它反映了质量管理必须经过4个阶段。这4个阶段不断循环，呈螺旋式上升，使质量不断改进。,PDCA循环示意图,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,改进,新目标,再改进,是制定计划阶段， D是执行计划阶段， C是检查计划执行情况阶段， A是总结处理阶段。,PDCA的四个阶段八个步骤,如何选择CQI项目的主题,医疗质量方方面面，如病历质量问题、患者健康教育、患者安全问题等，选择哪一个作为QCI的项目？如何选题？ （一）原则是：1. 按照医院目标管理的方向如：降低抗菌药物使用率、 提高住院病人满意度2. 患者安全问题（高风险、高频率问题）如：提高查对制度执行率、降低用药错误的发生率3. 患者经常抱怨的问题“CT预约排队时间太长了！”缩短患者辅助检查等候时间,2009年医疗安全不良事件分析,某院第三季度医疗安全不良事件汇总,（二）题目要求,动词（正向或负向）+名词（改善的主体）+衡量指标 例如： 提 高 出院病历 归档率降 低 坠积性肺炎的 发生率要求： 1. 选题不能使用如“研究”、“调查”等无明确目标的名称；2. 不 能使用“改变”、“补充”等以纠正措施为目的名称；3. 推荐使用“改进”“提高”“降低”“减少”等不断改进的名称；4. 衡量指标可明确测量出来。如病人等候时间、非计划拔管数等。,（三）必须科室人员讨论选定主题（头脑风暴法）,每,头脑风暴四大基本原则,禁止批评 不任意地批评创意的好坏 自由奔放 即使偏离目标的创意也有帮助 追求提案量 由量生质每一个人至少要提一个创意 充分活用别人的创意 一个构想可以激发其它的灵感,头脑风暴法可以提高大家的创新能力，因为大家的发言就像思维导图一样，引起联想，然后将好的方法有机结合，形成完整的主题或措施。,教育家蔡元培先生的名言,“多岐为贵，不取苟同”也就是说，要海纳百 川，容纳各种不同的思想和见解。蔡元培在北大做校长期间以他博大的襟怀，实行“有教无类” 、提倡“思想自由，兼容并包”，注重发展学生个性，主张“沟通文理”， 至今对于教育管理，仍有一定意义。他以一个校长的身份对于一个民族，对于一个时代，起到了历史性的转折作用。 他的治学方法受到了国内外的重视。,举 例,提高病案归档率持续改进项目某医院骨外科,依据PDCA的原理,PDCA的四个阶段八个步骤,了解现状，为确立目标打基础,病历,1、检查质量现状，找出存在问题,科室质控小组对2012年10月份出院病历归档情况进行监测。 结果：2日病案归档率为18.38% 7日病案归档率为90%,10月份病历归档率与目标值对比,通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。,PDCA的四个阶段八个步骤,2、查出产生质量问题的原因, 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法),分析归档率低的原因（鱼骨图）,其他因素,奖惩措施不到位,找出病历归档率低的所有主客观原因,PDCA的四个阶段八个步骤,分析归档率低的原因（柏拉图）,根据“二八定律”，病历归档率低的原因主要是病历书写不及时、上级医师和科主任审核签字不及时。,现行病历归档流程,主管医生完成病历书写,主治医生审核签字,科室质控医生、 护士、 护士长 审核签字,科主任审核,病人出院,送质控科,PDCA的四个阶段八个步骤,4、针对主要原因，定出具体实施计划,根据病历书写规范要求和 科室质量要求。制定目标：提高出院病历归档率（2日归档率90%，7日归档率95%）针对主要原因制定整改计划,整改计划：,科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按时完成病历的书写。 组织病历书写规范要求培训。 上级医师要加强病历审核，及时签字。 病历归档率与各级医师绩效工资挂钩。 科室QC小组每周检查二次病历及时归档情况。 与病理科沟通协调病理报告的时限。,计划书（甘特图）,负责人,2012年11月,PDCA的四个阶段八个步骤,5、贯彻和实施预定计划和措施记录,11月10日科务会学习病历书写规范，强调了各级医师的职责和病历及时归档的重要性。 制定病历归档奖罚规定（对不按规定归档的病历每份扣50元），并实施11月12日。 科主任督促各级医师按时完成病历书写每天 改进病历归档流程，质控员每天对出院病历审核，督促上级医师签字。 学习侵权责任法11月16日 科室QC小组每周检查二次出院病历归档情况，并总结。,改进病历归档流程,主管医生完成病历书写,主治医生审核签字,科室质控医生、 护士、 护士长 审核签字,科主任审核,质控员督促上级医师审核签名,病人出院,送质控科,把表症当作根本原因. 头疼医头, 脚痛医脚- 会延误时机并白白耗费人力财力 打一枪就跑, 不问结果如何-忽略跟踪与验证, 有效性差好了伤疤忘了疼-未将工作标准化, 容易反弹,评 估,在执行计划过程中应避免下列错误：,在实施过程中注意抓关键人、找关键点，以点促面，点面结合,PDCA的四个阶段八个步骤,6、检查预定目标执行情况,实施计划逐渐有成效 医师及时完成病历书写 上级医师签字及时 QC小组和质控员定期检查病历归档情况 病历归档流程落实较好,PDCA的四个阶段八个步骤,7、总结处理阶段,病案及时归档率较前有明显提高，经统计2日和7日归档率分别是90%和98%。 病历书写质量较前有大幅度提高。 医师法律意识进一步增强，病历及时归档，降低了医患纠纷和不良事件的发生。,骨外科10月、11月份病案归档率（%）,10月份、11月分归档率对比图,结论：强化医师责任心、加强培训、归档率与绩效挂钩是提高病历归档率的有效方法。,8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环, 病历归档问题继续按以上措施质控。 通过检查发现病历首页的填写和病历内涵质量存在一些问题，将在下一个持续质量改进项目进行改进。,三、CQI在我院的运用,近年来，我院职能部门和部分科室能够使用管理工具进行质量管理，用CQI和品管圈等管理方法科学地改善科室存在的问题，促进了医院整体质量的持续改进。,我院质量管理工具的应用,质控科CQI项目,降低医疗安全（不良）事件迟报率,按PDCA程序进行,（一）计划 1、调查我院医疗安全不良事件上报情况 按照二级综合医院评审标准要求，医院加强医疗安全（不良）事件管理，要求全院统一上报质控科。经统计，2013年第一、二季度不良事件迟报率分别为30%和24%。见下表,2、分析不良事件迟报的原因,（1）医务人员对医疗安全不良事件上报制度不熟悉（尤其是院内网上报流程知晓率低）。 （2）医院对上报不良事件的科室或个人缺少激励措施。 （3）传统观念因素。医务人员或科室担心因为差错受到惩罚而瞒报，或与科室负责人商议后再报。 （4）科室人员少、工作忙。,3、不良事件迟报后果,不良事件迟报造成有些问题不能及时得到协调解决，或致事件扩大转化成大的医疗纠纷的发生，同时安全信息不能得到及时共享。,4、持续改进目标,降低医疗安全（不良）事件迟报率，在规定时间内（48小时内）上报率达到98%以上。,5、改进计划,（1）结合医院实际进一步完善医疗安全（不良）事件报告制度。 （2）加强培训，使医院绝大多数医护人员掌握报告流程和报告途径。 （3）采取激励措施，鼓励上报不良事件，加大宣传力度，营造良好的医院安全文化。 （4）与相关职能部门及时核实、调查，协调解决相关问题。,（二）执行,1. 2013年7月1日下午，对全院职工进行医疗安全（不良）事件上报告制度培训。 2. 7月15日再次对全体职工进行不良事件上报告制度培训。 3. 按照制度对7、8、9月份上报不良事件的科室进行加分；同时对上半年上报的“药品不良反应事件”每例奖励100元。 4. 9月2日5日对临床科室、医技科室现场指导不良事件上报流程和内网上报程序培训。,（三）检查,1. 9月份科室调查：医护人员对不良事件制度的知晓率明显提高。 2. 上报数量明显增多，第三季度共上报不良事件33例，较第一季度提高了65%。 3. 报告科室范围扩大，从原来的医疗护理扩大到医技、麻醉。 4. 迟报率明显下降， 9月份以来上报的不良事件均在规定时间内上报，迟报率为0。,2013年第一、二、三季度 不良事件上报例数比较,2013年第一、二、三季度 不良事件漏报率比较,（四）评价,1. 通过加强医疗安全（不良）事件上报制度的培训，使医护人员熟练掌握了上报流程和途径； 2. 落实激励政策，鼓励全院各科室主动积极排查医疗隐患与差错，及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，采取对应措施，使存在的问题得到及时解决，有效降低了不良事件的迟报率，减少了漏报率。 3. 继续督促各科室积极上报不良事件，按时进行加分和奖励。,4. 目前不良事件管理中存在问题： 报表项目填写不全面， 不良事件分级和分类问题还需要进一步明确标准，加强培训。 5. 下一步计划：联合相关职能部门及时跟踪核实上报的不良事件，查找根本原因，提出改进建议，并跟踪落实情况。定期将不良事件进行汇总分析，通过医院质量管理通讯进行反馈，以便于科室及时掌握最新安全信息，引起警示，避免类似事件的发生，保证患者安全。,我院质量管理中存在的问题,重结果，轻过程； 重处理，轻防范； 质控检查、考试是管理的主要手段； 质控方式：扣分（奖金）、公示。重病人多的病区扣分较多； “质控”行为从上而下，使职工产生的应付心理；,