护士抢救危重病人的预见思维培养,玉林市第一人民医院,内容提要,2,01,危重病人的定义,03,抢救配合,05,床旁焦点问题式护理查房,02,危重病人观察内容,04,提高护士的评判性思维,06,护理核查清单,3,一、危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,1病情危重、复杂、变化快,2,各种侵入性操作多,3,监护导线多，留置的导管多,4,营养状态差，自身免疫能力差。,危重病人的特点,危重程度的判断,临床工作的四条重要界限,先救命后治病,早告知,积极找病因,早发现 早报告 早隔离,更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,5,常见的危重症,循环障碍（严重心脏病）、呼吸骤停、休克、昏迷、DIC、严重感染、大手术后、严重创伤、严重营养不良、器官移植及晚期癌症病人等请,二、 危重病人病情观察内容,1,2,5,3,4,6,LOREM IPSUM,一般情况,呼吸系统,循环系统,中枢神经系统,泌尿系统,消化系统,系统功能观察神经系统,主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉 和浅深反射、病理反射等的观察、判断。,电解质紊乱,病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。,嗜睡,1,病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,意识模糊,2,病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态,昏睡,3,神经系统观察- 意识观察,病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁,浅昏迷,1,对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁,深昏迷,2,神经系统观察- 意识观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性,正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm 5mm。,正 常 瞳 孔,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,异 常 瞳 孔 的 变 化,瞳孔直径 5mm称瞳孔散大,常见于 颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态,瞳孔直径 40次/分或8次/分，都是病情严重征象 （2）咳嗽、咳痰情况，包括痰量和痰液的性质、有无咳血； （3）肺部呼吸音的变化，包括呼吸音的强弱，有无肺部罗音等。,系统功能观察呼吸系统,肺功能的监测指标： 主要为血气分析，包括PH、PaO2、PaCO2、SaO2等。 PH: 7.35-7.45PaO2正常值 10.6-13.3kPa (80-100mmHg).PaO260mmHg为呼吸衰竭的诊断标准.,系统功能观察呼吸系统,机械通气患者呼吸监测指标：（1）呼吸频率，潮气量及每分钟通气量。（2）气道压力（正常值1530 cmH2O）一般设置上限报警40cmH2O、下限报报警5-15 cmH2O。要掌握几种常见报警原因的处理（每分钟通气不足或过高、气道压力过高、工作压力不足、及呼吸机由工作状态突然停止的原因处理） 保持呼吸道通畅：1、指导深呼吸、有效咳嗽排咳痰，2、翻身、叩背，3、雾化吸入，4、必要时予吸痰。5、气管插管病人保证气道湿化，按需要吸痰（根据听诊肺部情况决定）,系统功能观察循环系统,系统功能观察泌尿系统,系统功能观察循环系统,1.心律、心率、心音及杂音的变化。 2.呼吸困难和紫绀程度，有无气急、咳血、胸痛等症状。 3.心电图的监测内容：心律、心率、ST段、T波的变化， 4.选择导联时，要选择“P”波清楚、正向的导联为标准，合理设置振幅及各参数的报警值（上下限为正常值或基础值加+、-20%），如：某患者心率为100次/分，那么上限应为120次/分，下限为80次/分，收缩压为90mmHg,那么上限应为108mmHg，下限为72mmHg。,消化系统监测,有无恶心、呕吐、呕血、呕吐或呕血的量,1,腹部症状体征，有无腹痛、压痛、反跳痛、大便次数及其性质,2,肝脾有无肿大，有无腹水,3,肠鸣音的变化,4,血液系统的监测,出血,发热,皮肤,淋巴结肝脾,实验室监测指标,如牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、便血、咳血、血尿等,有无发热、骨关节疼痛等变化,颜色、有无出血点,全身淋巴结和肝脾有无肿大,血常规、血小板计数，出凝血时间，红细胞比积测定,病情可能急剧恶化的临床表现,血压 SBP150 或 30 或 150mmol/l 血k 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l,护理并发症的预见性护理,导管相关感染的预见性护理,危重病人的预见性护理,危重病人常见护理并发症,坠积性肺炎 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤,跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管,三、急危重症抢救的配合,抢救工作是最能反映医疗水平的关键部分。其技术水平的高低，组织配合的好坏，可直接影响救护的成,四、提高护士的预见性思维,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。对护士提出更高的要求。,26,预见性思维就是人们根据失误的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。 预见性思维的核心是在质疑和探究的基础上的一种深化的认知过程. 预见性思维是人们根据客观事物的发展规律，先于客观事物变化的、具有超前性的意识。,27,预见性思维能力的意义,提高护士独立思维与钻研的能力 保证护士进行安全、有效的护理行为 调动护士的积极性，体现护士的自身价值 使护理工作由被动变为主动，体现护理专业价值,让护士和护理工作变得更给力！,28,预见性护理,护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,29,预见性护理的意义,采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理纠纷和护理事故的发生。 为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高患者的满意度。,预见性护理是护理安全的基石与保证,30,预见性思维能力的培养过程,前提意识的形成护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。 基础经验的积累护士通过临床实践和交流学习，逐渐累积护理经验和教训，提高思维和行为能力。 关键知识的升华护士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识，将知识升华为思维能力，进而更好的指导临床实践。,预见性思维能力的培养途径,五、床旁焦点问题式护理查房： 我们这样做,护理查房,问题-症状-临床思维能力,交班随机查房-,情景个案每月查房,新技术/疑难临时护理查房,完成PPT制作,床旁实际运用,提出问题，讨论分析,规范和完善新技术临床运用,运用于新技术学习，如无创呼吸的使用,六、护理核查清单- 为重点环节保驾护航,THE CHECK LIST,注重“关键点”与“必不可少” 规范过程，过程质控 弥补“无知”与“无能”之错,清单能够让你把事情做正确，清单不是高科技，但绝非多此一举 遵守清单，就是检视那些微小的小BUG，他们看似无关全局，却给人致命一击 清单革命不是一场写在纸上的革命，而是一场印在心上的革命 护理核查清单规范了过程，为关键环节保驾护航,Thank you for your attention.,感谢您的关注！,