xxxxxx 幼儿园幼儿服药委托书幼儿园幼儿服药委托书 幼儿姓名 所在班级 服药日期 咳嗽 流涕鼻塞咽痛腹痛腹泻结膜炎发热(体温_) 用药原因 其它 服药时间早餐后午餐后午点后 服药名称服药剂量 备注: 1、幼儿须在园服药时，请家长事先调好每一次药量，并详细填写幼儿服药委托书后一起交 给保健员，如发生副作用，由家长自行负责。 2、家长若未交付服药委托书或填写不清楚时，恕不喂药，敬请见谅。 3、本幼儿服药委托书不够使用时，可自行影印或至幼儿园网站下载。 4、幼儿在园期间，如服药后发生突发状况，园方将及时与您联系，请您留下紧急联络电话， 如无法联系，幼儿园则视幼儿发病情况给予送到二级以上医院。 家长签名： 联系电话: 此表格由 xx 第二妇幼保健院制定