营养支持治疗 （nutrition support therapy),观念的转变,上世纪70年代PN,上世纪90年代EN,如今 PN+EN,观念的转变,Nutrition Support,Nutrition Support therapy,营养治疗现状：目标与措施差距很大,病人的实际需求,临床提供的营养支持量,这个巨大营养供给的差距， 只能靠机体的储备来提供,营养供给的不足， 导致了恶性的结果,正常人的生理需求量,营 养 需 求 量,天数,肿瘤和危重病人,营养不良的后果,生长和发育缓慢 脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低 伤口愈合力降低 并发症发生率增加 延长住院时间 疾病康复时间延长 增加医疗费用,严重！,营养治疗的新理念,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,亡羊补牢,营养不良,重症患者营养支持的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养风险筛查（nutrition risk screening）,为什么要进行营养风险筛查？,有的患者或家属要求医师给予营养支持，认为营养支持用得“越多越好”；有的患者没有医疗保险，虽然需要用营养支持，但患者无经济条件来支付营养支持的费用；也有的医生受药厂的“驱动”，给不需要营养支持的患者用营养支持；有的医师根据个人有限的经验或“拍脑袋”来定是否给患者用营养支持，难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。,营养风险筛查工具,营养风险筛查工具,营养风险筛查工具,营养风险筛查2002（NRS 2002） 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推荐使用的筛查工具。 NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险。 SGA、MNA和MUST等仅用于营养不足的筛查。,肠外肠内营养学分会推荐使用NRS2002作为营养筛查工具。,NRS 2002,分三步 第一步：首次营养筛查。 第二步：最终筛查项目 第三步：评分方法及判断：,NRS 2002,NRS评分 3分的患者应设定营养支持计划,1、严重营养状态受损（3分）2、严重疾病（3分）3、中度营养状态受损轻度疾病（21分）4、轻度营养状态受损中度疾病（12分）,营养治疗的新的理念,只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。,制定方法 NRS2002,评估风险,实施营养治疗,评估结果,观念的转变： - 肠功能的再认识,“ 营养物质的消化、吸收”“ 营养物质的消化、吸收” “ 最大的免疫器官” “ 器官的中心” “ 判断危重病人预后的重要指标”,过去,地球人都知道的,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.,If the gut function, use the gut !,肠内营养（enteral nutrition ，EN）,肠内营养的重要性,“当危重的腹部外科病人,能恢复肠内营养时,他便有救了.”,危重病人与肠内营养,保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节。,不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤,肠 粘 膜 萎 缩,屏 障 破 坏,细 菌 、 内 毒 素 易 位,多 器 官 功 能 障 碍 、 衰 竭,危重病人与肠内营养,危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于保护肠道屏障，其次才是满足营养需求。,不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内营养 而放弃肠内营养!,肠内营养供给途径,肠内营养(enteral nutrition, EN) 经口进食(oral diet) 管饲营养(tube feeding) 鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管 胃肠造瘘口置管：胃造瘘管、空肠造瘘管,鼻胃管,空肠管,鼻胃管,PEG,危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月,经口进食：正常的生理途径 鼻胃管：简单易行，随时可行幽门前（pre-pyloric）营养。胃的解剖完整胃的功能完整幽门远端无梗阻食物可以经过十二指肠乳头颌面部无禁忌（脑脊液鼻漏）无化脓性鼻窦炎,留置鼻胃管并发症,插管的并发症：出血、位置错误 鼻窦感染 颅内感染 增加肺部感染风险 返流、误吸,鼻空肠营养,胃内营养更符合正常生理，但小肠营养在重症病人中更可靠，尤其是那些不能耐受胃内营养的病人。 虽无明显证据支持，但大多数专家认为十二指肠远端或空肠营养能最大限度的减少误吸危险，尤其是合并胃肠减压时。,鼻空肠管置管方法,1、手术中置管,2、胃镜下置管,3、X光透视下置管,4、盲插,指南的解读,PN的时机,制剂选择,给予方式,持续输注-营养泵温度、床头抬高角度、输入速度、营养液浓度,半卧位,控制速度,控制温度,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力 滴,注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发 症仍很多,适用于鼻饲 喂养的患者,连续经泵 输注,胃肠道并发 症最小,营养吸收最好,病人活动时 间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,肠内营养的护理,1、固定 2、每班量长度 3、严格交接班 4、定期更换 5、通畅 6、预防意外脱管,喂养管的护理,1,肠内营养的护理,采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度； 注意操作卫生，管饲后用温水冲洗管道； 胃内喂养时应定时检查胃潴留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,营养液输注的护理,2,肠内营养的护理,控制速度 吸痰时观察有无返流 抬高床头30 翻身时暂停饮食 腹胀明显，予抽胃内容物，胃内残留应200ml 为胃潴留,患者 的护理,3,肠内营养护理关键,把握六个度,温度,浓度,速度,角度,舒适度,清洁度,肠内营养护理关键,鼻饲前,三冲洗,定时,鼻饲后,注 意!,每次喂药前先回抽检查胃管或十二指肠管的位置定期更换管道 交接班观察有效期,观察项目,代谢状况监测：血糖控制、电解质 肠内营养耐受性监测 营养状况监测 管路监测,与病人情况相关 胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低 蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良 与肠内营养制剂相关 气味难闻 、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低 与EN输注速度相关 推注或输注速度过快 其它原因 菌群失调 、非感染性：渗透压、脂肪含量、蛋白含量、低蛋白血症、乳糖酶缺乏,EN并发症的观察与预防,并发症,恶心,呕吐,腹泻,EN并发症的预防,逐渐加大量,控制速度,注意浓度、速度和容量 温度的控制：30-40 选择适合EN制剂 纠正低蛋白血症 无菌配制营养液,严重的胃肠道反应：解痉、止泻、调整喂养速度,控制温度,EN并发症的观察与预防,管道堵塞喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细 每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行 持续滴注时8-12h冲洗一次 NaHCO3、尿激酶冲管溶解挂壁物 喂养泵的应用,七大营养素,水(Water) 碳水化合物(Carbohydrate) 氨基酸 (Amino acids) 脂肪 (Lipid) 维生素 (Vitamines) 电解质 (Electrolytes) 微量元素 (Trace elements),碳水化合物,葡萄糖 Glucose 最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为能源物质。每1g葡萄糖产热量4kcal。 缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。,碳水化合物,果糖 Fructose 最甜的糖。在无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。 大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，引起恶心、上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应。酸中毒病人不宜使用，也不宜单独代替葡萄糖使用,有部分病人不能耐受果糖。,脂肪,TRIGLYCERIDES,LCTLCFAFATTY ACYL CoA,MCTMCFA,BLOOD,TRIGLYCERIDESHEPATOCYTE,ACETYL CoA,KETONES,MITOCHONDRION,TCA CYCLECO2 ATP,CARNITINE,氨基酸,人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。 氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。,液体量的计算,液体需要量校正因素体温每升高1oC,需另外补充液体3-5ml/kg 气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多2-3倍 中度出汗，丧失水分500-1000ml 重度出汗，丧失水分1000-1500ml,热卡计算,生理需要量25-30kcal/kgd可满足80患者需要。男 BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女 BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756AHarris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高10%。,临床常用三大营养素需要量计算步骤,1.根据患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。 2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。 3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。,病例,男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患 者急性期。 1. 热卡计算： 方法一（HB公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）： 最小：2060=1200kcal/d 最大：2560=1500kcal/d,2. 计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50） 糖需要量：(1200-1500)24=150-187.5g 脂肪需要量：(1200-1500)29=66.7-83.3g 3. 计算蛋白需要量（热氮比100:1） (1200-1500)1006.25=75-93.75g,PN,国内近90TPN仍然通过单瓶输注方式给药AIO 更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更安全：对肝功能影响及污染危险明显减少更方便：护理环节减少更经济：对护理、医疗资源的占用减少 AIO是PN的最佳选择。,PN 并发症,机械性代谢性感染性,PN 机械性并发症,液、气胸血管损伤、胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎 .,糖代谢异常 电解质失衡淤胆、肝功能异常过度喂养再喂养综合征 .,PN 代谢性并发症,过度喂养,脂肪：高甘油三酯血症葡萄糖：高血糖、尿糖转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 容量超负荷：充血性心衰CO2 产生O2 消耗并发症发生率和死亡率,PN 感染性并发症,穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染,小结,PN or EN? EN途径的建立 EN制剂选择 EN时观察事项 护理事项 PN的时机及配方,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索,谢谢聆听！,