胸外科术后肺保护,胸外科手术分级,三级手术 1、全肺切除、肺叶及肺段切除术 2、中、高位食管癌根治术 3、纵膈肿瘤切除术 二级手术 1、肺楔形及局部切除术 2、食管下段癌切除术 3、肺脏胸膜切除术 4、胸腔镜下肺大疱结扎、切除术 5、胸腔镜下胸膜活检术,一级手术 1、胸腔开放及闭式引流术 2、脓胸引流术、纵膈引流术 3、胸壁病损切除手术 4、胸膜病损切除 5、肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术 6、气管切开术 7、胸壁伤口清创缝合术 8、胸腔穿刺术,胸外科术后重症监护的意义,胸外科主要包括肺（气管）、食管及纵隔等手术。一般手术时间长，创伤大。 开胸本身会使胸腔负压消失，对患者心脏和肺的生理功能造成明显扰乱，再加之胸腔内的手术操作带来的解剖和生理的创伤，最终会使心、肺功能显著下降，严重者可危及患者生命。 重症监护能及早发现问题，对患者进行及时正确的处置，使各项异常指标迅速恢复到正常范围，保证各脏器功能逐步恢复。从而减少各种并发症的发生或减低并发症发生后的死亡率，使患者平稳渡过围手术期的危险阶段。,胸外科手术患者一些特点,呼吸深度 咳嗽力量 排痰能力 基础疾患（老年、体弱、心肺功能 ） 外伤合并肺挫伤 禁食及营养支持 拍背、振动排痰？,手术打击 镇静镇痛药物 肌松药物 气管插管 闭式引流管 缺血缺氧 长时间卧床,胸科手术的特有严重并发症,急性呼吸功能不全 复张性肺水肿 神经损伤 肺扭转 支气管残端裂开 心疝,预防在先，早期处理,围手术常见的肺部并发症,肺不张和肺炎 低氧血症 支气管哮喘 多器官功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征 肺栓塞 呼吸衰竭,围手术常见的肺部并发症,肺不张和肺炎肺不张的发生率与手术类型有关，胸腹部手术最为常见肺不张是术后肺炎发生的重要危险因素术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其病死率高达10-30%,围手术常见的肺部并发症,低氧血症术后低氧血症的程度与手术部位有关，胸腹部手术最为明显低氧血症对各器官均可造成影响，尤其是心脏和脑部,围手术常见的肺部并发症,支气管哮喘术后拔除气管插管和咽喉检查是哮喘发作的常见诱因多发生在有哮喘病史的患者，术中支气管痉挛发生率为10%左右,围手术常见的肺部并发症,多器官功能衰竭肺是引起多器官功能衰竭的启动器官肺炎是引起多器官功能衰竭的主要病因，占73.1%,围手术常见的肺部并发症,急性呼吸窘迫综合症因手术的不同，发生率为0.4-14.5%，病死率在15-50%之间吸烟、慢性阻塞性肺疾病、急诊手术、既往行心脏手术、休克和大量输血均为发生急性呼吸窘迫综合征的危险因素,围手术常见的肺部并发症,肺栓塞术后肺栓塞的发生率在0.7-2.5%之间除老年因素外，肺栓塞发生的其他危险因素有肥胖、恶性肿瘤、长期卧床,围手术常见的肺部并发症,呼吸衰竭术后严重并发症之一上述术后肺部并发症均可成为术后呼吸衰竭的病因,肺部并发症发生的危险因素,术前 吸烟 活动耐力 肥胖 慢性阻塞性肺病（COPD） 年龄,肺部并发症发生的危险因素,术中 手术部位 手术持续时间 麻醉方式 神经肌肉阻滞剂 手术创伤,麻醉操作：气管插管,术中危险因素,气管内插管 在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。,麻醉操作：机械通气,麻醉操作：麻醉药物,Berg H, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 1997; 41: 1095-1103.,术中危险因素,肺膨胀不全 肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。 单肺通气 胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。,麻醉操作：肺膨胀不全,肺膨胀不全,支气管内分泌物 外排,低氧血症,不利于,加重,李树本, 等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,2007,23(16): 2526-2528.,麻醉操作：单肺通气,术中危险因素,手术因素 （1）开胸方式 主要指对胸壁结构及完整性的损伤。 （2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。 （3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。 （4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干扰大，间接影响呼吸功能。 （5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。,术中危险因素：体液失衡,薛张纲, 等. 围术期液体治疗. 北京: 世界图书出版公司, 2008:144-148.,肺部并发症发生的危险因素,术后 镇痛不完善或过度 呼吸机使用不当 排痰不充分 肺膨胀不全 卧床时间过长,术后危险因素,麻醉复苏 胸外科手术后，患者因手术和麻醉的打击，器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症。,术后危险因素,术后辅助通气时间过长 术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致肺气压伤；过高的吸入氧浓度可导致氧中毒；过长的机械通气时间会使呼吸机相关性肺炎发生率增加，并易发生出血、气道堵塞等。,术后危险因素,疼痛 术后伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，患者恐惧深呼吸，导致胸廓和肺的顺应性降低，肺通气不足致潮气量及肺活量下降，发生缺氧和二氧化碳蓄积。同时疼痛可限制患者体位改变，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的机会。,术后危险因素,长期卧床 易引起肺不张、静脉血栓栓塞症等并发症。 排痰不充分 排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。 胸腔积气积液 术后肺因弹性回缩而塌陷，又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血、渗液，故易发生胸腔积气和积液。,围手术肺保护措施,术前措施,改善原有肺部疾病不良状况术前至少戒烟2周以上净化呼吸道 糖皮质激素 支气管扩张剂 祛痰药,术前措施,功能锻炼：深慢呼吸、吹气球 予营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，防止术中、术后肺水过多 已有ALI者应行机械通气，为手术创造条件 对于高危因素患者如：吸烟史、高龄、基础性肺疾病以及肥胖患者，应强调术前使用药物治疗,呼吸功能训练,深呼吸训练,深呼吸训练器的使用,登楼训练,术中措施,缩短麻醉和手术时间 选用对腹肌强度影响小，术后疼痛轻的切口（如横切口）和简洁实用的术式 采用对肺功能损害小的麻醉方式和药物 正确掌握输液量，防止补液过多 药物治疗,术中措施,细心处理负静脉压，谨防空气栓塞 需长期留置胃管减压时，宜改作胃造口，以免影响咳嗽、咳痰 处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术后肺部感染可能性较大者，腹部切口应减张缝合，以防裂开,麻醉操作：机械通气,加强保护性肺通气策略及肺复张策略,麻醉操作：麻醉药物,麻醉操作：肺膨胀管理,术后危险因素：麻醉复苏,喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等,术后危险因素：术后辅助通气时间过长,陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4): 235-238.,术后危险因素：疼痛,术后措施,保持呼吸道通畅 取半卧位，尽早翻身，避免长期仰卧不动 吸氧雾化 DBEX 激励式肺量测定法 机械通气 药物治疗,Deep-breathing Exercises,术后合理使用机械装置,术后应适时移除引流管、导尿管避免术后过度辅助通气,术后有效镇痛,口服镇痛药 注射镇痛药 持续硬脊膜外腔镇痛 患者自控镇痛 肋间神经冷冻止疼,术后早期功能锻炼,1.呼吸功能锻炼2.肌肉力量锻炼（减少获得性虚弱）3.吞咽功能锻炼,ICU获得性衰弱ICU-AW,ICU-AW(Intensive Care Unit acquired weakness)是指由神经功能紊乱导致的肌无力，其临床表现主要是脱机困难、软瘫或四肢瘫痪、活动减少和肌肉萎缩。可引起ICU获得性衰弱的危险因素很多，主要包括长期存在的炎症或脓毒症、制动、机械通气时间延长、控制不佳的高血糖，以及糖皮质激素或神经肌肉阻断剂治疗等。ICU获得性衰弱是重症患者常见的并发症. 机械通气大于47d的患者出现ICU-AW可达3382。,鼓励患者尽早下床活动,术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关的并发症带着呼吸机去散步,呼吸道管理,保持呼吸道通畅药物治疗抗菌药物糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂,控制液体入量,术后仍严格限制液体入量 鼓励术后早期恢复饮食 应防止补液过少,护理,1.心理护理、疏导2.排痰护理3.引流管护理,慎于术前,精于术中,勤于术后,