心律失常的中西医药物治疗进展,一、现代医学研究,心律失常药物治疗现状 心律失常处理原则 常用抗心律失常药物的合理应用 室性心律失常的处理 房颤/房扑的处理,心律失常药物治疗现状,心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程 治疗观念转变 非药物的治疗方法进展迅速 抗心律失常药物的研发艰难而缓慢 心律失常的处理仍然棘手 在心律失常的急性处理中药物治疗仍然占有重要地位,心律失常处理的原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？ 处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身!,急诊处理原则,终止心律失常： 改善血流动力学状态 原发疾病和诱因的治疗,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,常用抗心律失常药物的合理应用,除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD （心源性猝死）的主要治疗方法,抗心律失常药物,阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石,抗心律失常药物,胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。,利多卡因,室性抗心律失常 但是在心脏骤停中，与心肌缺血相关的室性心律失常可能有效，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因无效时使用胺碘酮,室性心律失常的分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室速分类,根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 发作室速时转律,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心电图技术及测量方法 心室晚电位心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 应用非经典抗心律失常药物ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,持续性单形性室性心动过速,建议：I 类 宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT 处理 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律,持续性单形性室性心动过速,建议：IIa类 稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIb 类 稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因 III 类 对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓,多形性室性心动过速,建议：I 类 持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C） 建议：IIb类 多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别： C）,尖端扭转性室速,对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物（常见组胺类），并纠正电解质紊乱 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗 对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗 Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L,无休止的室性心动过速,急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建 反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮及消融治疗有效,急性冠脉综合征相关的心律失常,积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低 AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正 AMI 后LVEF40% 并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂，可将SCD 的风险降低37%,心肺复苏中抗心律失常药物应用 室颤/无脉搏的室速,应按照心肺复苏程序进行治疗 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂,胺碘酮在心肺复苏中应用证据,ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂 ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因 另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在心律失常急性发作期：不主张续惯用药联合应用抗心律失常药， 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常合用阻滞剂,房颤的流行病学特征及预后,房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HF）及中风的危险性增加有关。尤其是女性,房颤的治疗原则,AF治疗的目的控制心率预防血栓栓塞纠正心律紊乱 主要是判定室率控制还是节律控制 开始选择的方案可能不成功，则转为另一个方案 不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗凝预防血栓的问题,房颤的治疗原则,药物及非药物治疗的选择在节律控制方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗。年轻患者，房颤有症状，药物治疗多年，可考虑消融不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估，而非窦律的维持,室率控制与节律控制,虽然有报道节律控制增加运动耐受性，但是否提高生活质量不详 老年患者以室率控制开始较为合理，年轻的阵发房颤可以节律控制 使用的药物可能既有抗心律失常作用又有控制室率作用 导管消融用于抗心律失常药物无效的患者,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物胺碘酮 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服23周200mg/d口服维持有效率可达5595 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差作用较快：口服26小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD剂量：口服450600mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,二、中医药防治心律失常,心律失常的中医认识 心悸的辨证证论治 抗心律失常的中药、中成药研究,心律失常的中医认识,归于中医心悸范畴：气血阴阳亏虚，痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅引起。 其病机关键是心脉瘀阻，心气不畅，心失所养。主要病位在心，涉及肺、脾、肝、胆、肾等脏腑。 常见病因：本病可由外感六淫之邪、内伤七情引起，也可由饮食失节、操劳过度引发。,心悸的辩证论治,心悸有正虚为主、邪实为主、虚实夹杂、本虚标实者；有阳热证、阴寒证；有气虚、血虚、阴虚、痰浊、水饮、瘀血之异。 病机关键是“瘀阻”与“亏虚”。因此，辨证时要分淸瘀阻的虚实因素及病邪种类，亏虚的种类和涉及的脏腑。,心悸虚证的辨症论治,1、心虚胆怯：心悸伴见失眠，多梦，容易惊醒。 治疗：镇惊定志安神-安神定志丸。2、心脾两虚：心悸伴见头晕，全身乏力，纳差，失眠。治疗：养心安神-归脾汤。3、阴虚火旺：心悸伴见心烦失眠，舌红少津，阴虚症状。 治疗：滋阴安神-黄连阿胶汤。知柏地黄丸。若气阴虚用灸甘草汤。,心悸虚证的辨症论治,4、心阳不振：心悸，胸闷，面色白，怕冷，舌淡苔白。 治疗:温阳安神-桂甘龙牡汤。5、水饮凌心：心悸，气促，水肿，怕冷。 治疗：振奋心阳，化气利水-苓桂术甘汤。,心悸实证的辨症论治,1、痰火扰心：心悸胸闷，烦躁，舌苔黄腻。治疗：清热化痰宁心安神-黄连温胆汤。2、心血瘀阻：心悸，心痛，舌质暗。 治疗：活血化瘀，理气通络-丹参饮或血府逐瘀汤。,具有抗心律失常作用的中药,用于缓慢型：麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等。 用于快速型：苦参、当归、山豆根、甘松、田七、元胡、地龙、佛手、淫羊藿、葛根、黄连、木防已等。,