骨科术后康复理念,深圳华中医科大学协和医院 康复医学科 李春镇,一、骨科术后康复含义,综合协调地运用各种手段， 促进术后病人身心健康， 尽快并最大限度地恢复功能， 使患者重返社会。,二、骨科术后康复原则,早期康复 注重个体差异 功能训练安排的科学性（确保安全、整体观、全面性、循序渐进） 对手术的从属性 重视心理康复,三、影响骨科术后功能恢复的决定因素：,外科手术本身 及时正确的康复 患者良好的自身条件及积极主动的配合,四、骨科术后康复功能练习的禁忌症,1. 生命体征不稳定 2. 出血 3. 发热 4. 疼痛剧烈 5. 明显衰弱无力 6. 无运动意愿,接诊病人,初次评定,设定康复目标,确立治疗方案,作业治疗,运动疗法,手法治疗,实施治疗,中期评定,调整治疗方案,是否达到康复目标,康复教育,实施治疗,再次评定,治疗无效,手术治疗,是,否,循因,治疗不当,物理治疗,五、 康复治疗的流程,康复结束,六、康复治疗的基本方法,1、姿势体位治疗：目的A、在创伤早期抬高患肢，有利于静脉血、淋巴液的回流，促进消肿；B、将关节尽可能固定于功能位，未固定的关节也应经常放置于功能位，这是防止关节畸形挛缩的重要措施。,2、主动运动 目的：A、防止肌蒌缩B、通过肌肉舒缩的唧筒作用有利于伤区静脉血、淋巴液的回流，促进消肿C、促进血肿及渗出物吸收，以减少瘢痕粘连D、对骨折区施加应力刺激，可促进骨痂形成。E、促进肌力的恢复,3、被动运动：包括了被动活动技术及关节持续被动活动（CPM）。除了能有效地防止关节挛缩和瘢痕粘连外，对软骨、韧带和肌腱等的愈合有明显的促进作用。 4、关节功能牵引 5、作业治疗 6、理疗、 7、辅助具的使用,七、对骨科康复治疗师要求,1熟练掌握人体解剖知识（不但要掌握各关节的基本结构、运动；还要熟练掌握关节各组织结构，在关节产生运动时发挥的作用）,胫骨,外侧髁,内侧髁,髌韧带,胫 侧 副韧带,髌骨,腓骨头,外侧半月板,内 侧 半月板,前交叉韧带,髌面,后交叉韧带,股四头肌腱,髌骨,髌韧带,翼状襞,髌下深囊,胫骨,前交叉韧带,膝横韧带,外侧半月板,内侧半月板,后交叉韧带,膝关节,运动：屈 伸 旋转（半屈膝）,股骨下端 胫骨上端 髌骨,构成：,2. 熟练掌握术后机体各方面发生变化的理论知识,术后组织变化对运动功能的影响,制 动 炎 症,关节挛缩 关节粘连,关节活动度受限,废用性肌萎缩 关节源性肌萎缩,肌力下降,运动技能下降,本体感觉下降 协调性下降 “动力定型”消退,运动功能下降,对骨骼的影响,运动对骨代谢的影响 运动使骨组织血流量增加，同时促使骨细胞活动增加。 运动缺乏使骨内血流量下降，血液倾向酸化，导致钙溶解流失（骨钙磷流失，骨强度下降）。 运动及负重时应力负荷使含有结晶结构的骨组织因压电效应而产生微弱的负电位，使带正电荷的钙离子易于结合沉着。,骨随所受的应力而改变。 骨的结构、包括其外形及内部孔隙度、矿物质含量、结构排列等经常按其所受的应力而改变。 关节软骨、韧带、肌腱、关节囊、滑膜等同为结缔组织，故同样适用。,对韧带的影响,韧带强度、刚度和长度变化 很多实验证明：关节制动8周，强度、刚度下降40%，必须花费时间要30周。 制动后关节韧带逐渐处于缩短位，因而发生关节挛缩。,对软骨的影响,运动与软骨的关系,缺乏运动,血供下降,弥散作用下降,软骨的营养供给,肌肉的张力及力量失衡,某些部位的软骨持续 或过多受压,缺少运动刺激,软骨变薄、骨化、表面纤维 结缔组织覆盖,过度运动,软骨细胞坏死,基质硫酸软骨素丢失 细胞簇聚,软 骨 损 伤,对肌肉的影响,肌萎缩的分类 神经源性肌萎缩 肌源性肌萎缩 失用（废用）性肌萎缩 关节源性肌萎缩,肌萎缩的机理,废用性肌萎缩,肢体制动,主动性收缩停止,发射性收缩下降,N运动冲动减少,N轴索流减慢,营养作用下降,代谢下降,关节源性肌萎缩,关节损伤,炎 症,关节内感受器应激,反射性地抑制关节 周围肌肉活动,加速肌萎缩,肌肉重量下降,关节固定时肌肉初长度不同萎缩程度不同,肌纤维直径下降,不同肌纤维萎缩 程度不同,制动与关节源性肌萎缩的关系,肌萎缩,关节损伤或炎症,反射性抑制,肌肉失用,肢体制动,对关节活动度的影响,制动造成活动度下降的机理 制动后纤维组织的变化： 制动 纤维组织基质中的水含量下降 组织黏弹性下降 纤维之间润滑作用下降 纤维之间化学横键形成 纤维粘连 ROM下降 炎性肿胀时制动 有新生细纤维形成，与原有纤维粘连 加速加重粘连,3. 熟练掌握各组织愈合恢复的规律,软骨的修复与再生 软骨表层片除后，其厚度不再恢复，而有细胞的反应性增殖及簇聚现象，但大致接近正常。 损伤达软骨的中间层、柱状层、钙化层，则不能修复。 损伤达软骨下骨板时，可通过新生肉芽组织化生成新的关节软骨，但这一过程需要对应关节面的摩擦刺激。,肌腱的愈合机制,内在机制 通过腱鞘和腱膜细胞增生。,外在机制 通过腱鞘内生结缔组织。 愈合的同时也影响了肌腱 的滑动功能。,肌腱的愈合,肌腱及韧带的愈合,愈合,滞后期,强度下降,增殖期,成熟期,强度提高,2周 （相当于炎症期）,1周,3周 早期（局部制动是必要的！）,肌腱的修复,1. 瘢痕愈合 肌腱断裂后，断端在腱鞘内萎缩，呈退行性改变。 *3-4周后，断处有大量成纤维细胞及纤维细胞增殖，此时牵引韧力已相当大。 *5-6周，基本愈合，但新生组织是瘢痕组织。 *6-8周，瘢痕组织发生改变，胶原纤维沿肌腱平行排列，周围沿横向形成腱鞘样组织，新生的腱样结缔组织与断端重合，并无直接连续性，但肌腱愈合，并逐步具备滑动功能。 2. 肌腱本身再生 动物实验中可见肌腱本身愈合，人的情况尚无证明。,肌腱的牵引韧力,肌腱的愈合过程中，牵引韧力的增加情况具有重大的临床意义。 *缝合后5日内，牵引韧力减少。 *16日内，不断增加。 *19-21日后迅速增强。 *故2周内易断裂，不宜活动：3周后缓慢活动可促进愈合。,骨折的愈合,纤维骨痂期 原始骨痂期 成熟骨痂期 塑形期,纤维骨痂期（肉芽修复期）,骨折部出血形成血肿，出现外伤性炎症。 *伤后6-8小时，血肿开始成为有网状纤维蛋白的雪凝块。新生血管长入，血肿机化演变成肉芽组织。 *2-3周，骨折断端初步粘连。,原始骨痂期,*骨折后24小时开始骨膜增殖，发生骨膜内骨化；血肿机化而成的纤维组织大部分变成软骨，发生软骨内骨化。 *新生骨痂中的血管，连同破骨细胞和成骨细胞侵入骨折端，一面清除坏死组织，一面形成活的骨组织。 *6-8周，完成原始骨痂的形成。,成熟骨痂期,*8-12周内完成： 新生骨小梁逐渐增加，排列趋于规则，原始骨痂被改建为成熟的板状骨，达到骨性连接，髓腔也被骨痂封闭。,塑形期,*约需2-4年完成： 骨结构按力学原则重新塑造，皮质受力多处则变厚，受力少处则变薄，骨松质也沿力的作用面而支撑相应的皮质部。最后骨折痕迹消失，髓腔重新开放。,4.了解各种骨科手术过程：,要求治疗师跟上手术，意图在于，了解手术的过程及内置物的种类和牢固程度，这样在做早期康复介入的时候就会更有分寸，不是蛮干，会考虑促进骨折及移植物愈合，也会注意避免骨折的再移位等，大家形成一个共识。,八、康复与临床的良好合作治疗模式,(良好的骨科临床治疗是肢体功能恢复的前提，而康复治疗则是最大限度地发挥肢体功能的保证）,骨科临床,患者,患者,就诊,保守治疗效果不明显 或适合手术治疗,手术体征尚不明显 或适合保守治疗 或术后功能康复,转诊,team approach 合作治疗制度,team work 治疗小组,转诊,功能康复 重返社会,骨科康复,九、骨科康复经济效益,十、从患者角度：,骨科临床的治疗和康复融为一体,将治疗和功能恢复有机的结合在一起,使患者更好、更快、更全面、更有效的康复, 大大减轻患者经济负担，缩短了康复治疗时间，尽早重返社会.,预祝我们科室在新的一年，通过科室同仁的努力，再创佳绩！,谢谢,