临床教学,病例讨论 承德医学院附属医院承钢分院 骨外科,病历摘要,略,补充病史,现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障 碍 ，无二便失禁； 既往史： 辅助检查：,病例特点,老年，超高龄 男性 职业 1天前行走时摔倒，低能量损伤 摔倒前无头晕及意识障碍 外伤史，右髋部着地 伤后右髋部各方向主被动活动受限 伤后右髋部疼痛 伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形 局部压痛、纵向叩击痛阳性 既往高血压及糖尿病史5年 平日生活能自理 吸烟及饮酒史40余年 X线示右股骨颈骨折，移位明显,考虑：,进一步需要做哪些检查,初步诊断,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,股骨颈解剖,Ward三角,前倾角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,Anatomy,颈干角,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,股骨头的血供,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,分型,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折近端血供越差,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,该病例分型？,Garden IV型 头下型,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,病例讨论,（二）诊断依据： 1、外伤史，属于低能量损伤； 2、疼痛； 3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形； 4、局部压痛，轴向叩击痛阳性； 5、髋关节各方向主、被动活动受限； 6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；,鉴别诊断：,粗隆间骨折,按骨折线走形分型,与转子间骨折的鉴别,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,骨折并发症,早期： 休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损伤、骨筋膜室综合征 晚期： 坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染； 骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏松； 缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、骨生长发育障碍；,保守治疗,骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发症。,手术治疗,适应症 禁忌症,手术治疗：移位不稳定骨折,人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,术前需要哪些准备？,术前检查 术前讨论 备血,空心钉,人工股骨头置换术,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换 55-65骨质疏松明显,滑动加压螺钉（DHS),加压式内固定,年轻人股骨颈骨折（2040）,不愈合及坏死率更高 治疗原则 急诊手术(伤后12小时之内) 一定理解剖复位，必要时切开复位。 多枚螺钉坚强固定 关节囊切开减压 不愈合早发现，早拯救,本院病例,治疗选择： 最佳为人工股骨头置换术,术后处理,外展中立位，“丁”字固定 患肢适当抬高，置于软枕上 麻醉过后，加强主被动功能锻炼 24小时后逐渐坐起 视术式及稳定性，27天扶双拐下床活动,护理要点：,1、全麻术后常规； 2、骨折常规； 3、并发症的预防； 4、并存疾病的治疗； 5、患肢体位、康复训练及指导。,并发症及骨折愈合标准,并发症,不愈合 股骨头坏死 假体周围感染 假体脱位 假体松动 使用寿命,随访,3个月不负重，半年内不丢拐 6个月内每11.5月拍片复查 骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年,总结,解剖特点：血供 临床特点 治疗方法选择 康复 并发症,点评,