Tuberculosis of Hip,山西医科大学第一医院骨科 姚文华,占全身骨与关节结核发病率的第三位 儿童多见 单侧发病居多,Pathology,早期： 单纯性滑膜结核（多见） 单纯性骨结核：好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分,Pathology,后期： 寒性脓肿：突破关节囊前方薄弱点向腹股沟内侧流注，也可流注到后侧形成臀部寒性脓肿 关节间隙狭窄 关节僵硬 病理性脱位,Clinical Situation,Symptom,起病缓慢 全身中毒症状：低热、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、贫血 单侧发病,Symptom,疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛 臀部寒性脓肿、窦道 髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形 髋关节强直，下肢不等长,Physical Examination,“4”字试验： 包含髋关节屈曲、外展、外旋三个动作，髋关节结核时为阳性。本试验受个体因素影响较大（如肥胖），应双测对比。,Physical Examination,髋关节过伸试验 正常侧有10后伸，患侧有抵抗感觉，后伸范围比正常侧小。,Physical Examination,Thomas征： 用来检查髋关节有无屈曲畸形。 方法：病人平卧，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，正常时腰椎前凸完全消失而腰背平 贴于床面。若患髋存在屈 曲畸形，患侧髋关节必然 屈曲一定角度，此角度就 是屈曲畸形的角度,影 像 学 检 查,X-Ray,对诊断非常重要 需双侧对比拍片 早期表现：局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶，随着病变加重出现空洞和死骨，严重者股骨头破坏消失 后期表现：病理性后脱位 经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。,CT和MRI,有早期诊断价值 清楚显示髋关节内积液多少 揭示微小骨破坏病灶 显示骨内的炎症浸润,Deffrential diagnosis,暂时性滑膜炎： 多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛、跛行。X线片正常，卧床休息2周即愈，无后遗症。,Deffrential diagnosis,儿童股骨头骨软骨病 与早期滑膜结核难以区别。 X线表现为初期关节间隙增宽，随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。 血沉正常。,Deffrential diagnosis,类风湿性关节炎 多为多发性、对称性关节发病。 血沉也增高，也有发热。早期的单关节病变与结核较难鉴别。,Deffrential diagnosis,化脓性关节炎 起病急骤、高热，有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。 X线片表现为破坏迅速，由骨膜反应等增生性表现，后期可有骨性强直。,Treatment,General Treatment,抗结核药物治疗：维持2年 休息 营养支持,Local Treament,有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。 单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物； 如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。 有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。 术后髋人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。,Local Treatment,有慢性窦道形成者需手术，术前后还需加用抗生素。 有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜髋关节融合术。,Local Treatment,该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。 对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。,Tuberculosis of Knee,General Condition,发病率占骨关节结核第二位 儿童和青少年患者多见,Pathology,起病时以滑膜结核多见。病变缓慢发展；以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。 随着病变的发展，结核性病变可似经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。骨质破坏沿着软骨下潜行生长，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。 后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。 关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。 病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈 曲挛缩。,Clinical Situation,起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。血沉 增高。 儿童有夜啼表现。 膝关节肿胀和积液 (表浅) 浮髌试验阳。 较晚期滑膜显著肿胀和增厚。 早期膝关节穿刺比较清亮的液体；随着病程进展，抽出液逐渐变 浑，有纤维素混杂在内，最终变为脓性。,Clinical Situation,膝部呈梭形肿胀(关节持续的积液和废用性肌萎缩) 膝关节半屈曲状(疼痛)，日久即发生屈曲挛缩 后期寒性脓肿形成，溃 破后成慢性窦道，经久不愈合。 病理性脱位(韧带的毁损)。 病变静止或愈合后成为纤维性强直； 两下肢不等长(骨生长受到抑制)。,Assisted Examination,早期：X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。 病程较长者:进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。,Assisted Examination,后期:骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重； 有窦道形成出现混合感染为骨硬化,Assisted Examination,CT与MRI:看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。 关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，还可作活组织检查及镜下滑膜切除术。,Treatment,关节腔内抗结核药物局部注射：异烟肼200mg/每次，每周12次，3个月1个疗程。 滑膜切除术 病灶清除术 膝关节融合术,重点内容,总论：诊断，治疗 各论：Thomas征 “4”字试验 寒性脓肿,