高龄髋部骨折 人工髋关节置换,广州医学院第一附属医院 尹知训, 卢伟杰,白波,老年病人年龄分段,老年病人-60岁以上病人 高龄病人-75岁以上病人 超高龄病人-90岁以上病人,老年病人,高龄病人,超高龄病人,高龄病人的特殊性,基础病多、并发症多、耐受性差 本体感觉减弱，顺应性差 骨脆性高、骨质疏松 软组织质量差、张力不良 诊疗不及时，易漏诊,成功手术的关键,术前准备： 基础病治疗 重要脏器、营养调理 术前规划 手术技术： 原侧: 关节稳定性： 假体稳定性 双下肢等长 软组织张力 技术要点 截骨扩髓 假体选择、安装 骨水泥技术 外展肌力重建,术后康复 肌力训练 关节功能锻炼 下床训练 行走锻炼 并发症处理 VTE 人工关节脱位 假体周围骨折 人工关节感染 肺部感染 褥疮 其它,术前准备-基础病治疗,高血压：160/90 mmhg 糖尿病： 8-10 mmol/L 短效胰岛素 心脏病： 严重心律失常-药物纠正 严重心动过缓、传导阻滞安装心脏起搏器 心绞痛、心梗半年内不择期手术 心衰控制后4周 COPD：术前禁烟2周、抗炎、扩支、排痰、深呼吸锻炼 肾功不全：肾内会诊，重度不全（尿素氮25mmol/L）血透后手术 贫血：改善贫血，术中术后失血回输、输血 其它：老年痴呆、巴金森病可以手术，注重关节稳定性,术前准备-低蛋白血症营养调理,低蛋白血症相关理念： 白蛋白 35g/L低蛋白血症 30g/L输白蛋白 25g/L组织水肿、渗水 人血白蛋白半衰期：3小时 手术日及术后前2天有急剧下降 输注白蛋白是最快捷方法 但肠内、外营养为最根本措施,营养补充方案： 增加蛋白质、氨基酸摄入 增加糖类、热量摄入 输注白蛋白 肠内营养：进食1小时后输 肠外营养：输糖或能量剂后输,术前准备-手术规划,了解骨骼情况： 骨折类型 骨质疏松程度 股骨近端髓腔类型 漏头型：10%，适生物柄 直管型：10%，适骨水泥柄 普通型：80%，适两种柄 了解下肢肌力 髋外展肌肌力III级 股四头肌肌力III级 髂腰肌肌力III级 假体准备：类型、大小,髋关节置换手术-股骨粗隆间骨折,Evan分型 适应证： 粉碎不稳定粗隆间骨折（III、IV型） 明显骨质疏松 内固定手术失败 不能耐受长期卧床,技术要点： 股骨颈截骨后再取出股骨头 保留大小粗隆等骨块及筋膜 保护血运、避免损伤臀中肌、N 扩髓，防再骨折 基于髓腔挫复位固定骨块 明胶海棉、液体明胶填骨缝 骨水泥填充、重建股骨矩 股骨柄 长度：有效支撑长70mm 前倾角：10-15度 参股骨髂状面、转子间线 小转子轴（27度） 头旋转中心：齐粗隆顶端,股骨粗隆间骨折-双极股骨头置换,术后1周助行器辅助下地 术后6周完全负重,内固定失败翻修,髋关节置换手术-股骨颈骨折,适应证： 高龄患者所有股骨颈骨折 无手术禁忌症,假体选择： 半髋VS全髋 生物型VS骨水泥型 生物型： 近端固定 远端固定 全长固定,假体选择-半髋VS全髋,人工股骨头置换 优点：手术创伤小、关节稳定性好 缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。 全髋关节置换 优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。 缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。 人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛,假体选择-生物型假体VS骨水泥型,高龄股骨颈骨折生物型假体适应证： 骨质疏松不明显 近端股骨髓腔漏斗型 生命周期长、活动量大 高龄股骨颈骨折骨水泥型假体适应证： 骨质疏松明显 近端股骨髓腔漏斗型、普通型 生命周期短、活动量少,典型病例-生物型假体 病例1：股骨颈新鲜骨折,患者1996年因“中风”至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体,典型病例-生物型假体 病例2：股骨颈新鲜骨折,患者80岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄,典型病例-骨水泥型假体 病例1：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例2：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例3：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例4：股骨颈新鲜骨折,典型病例-骨水泥型假体 病例5：股骨颈陈旧性骨折,陈文满，男，85岁，因“左大腿前外侧疼痛4个月，加重1个月”入院。,典型病例-骨水泥型假体 病例6：股骨颈陈旧性骨折,典型病例-术前有深静脉血栓、脑梗塞病例,静脉超声：患肢胫后静脉属支血检形成 颅脑MR：多发陈旧性脑血栓,典型病例-术前有脑梗塞病例,患者因“左上肢乏力、反应迟钝2天”入院 ， 颅脑CT示：1、头颅DWI检查未见新鲜脑梗塞。2、右侧胼胝体膝部软化灶。3、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、额叶多发缺血灶及少量腔隙性梗塞。4、双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变，脑萎缩。 盆部照片示：可疑股骨颈骨折。,骨水泥技术,第一代骨水泥技术1970前 非低粘度骨水泥 有限的髓腔准备； 未使用髓腔栓； 手工压入较硬的骨水泥团； 手指加压； 手工调和骨水泥。 股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥 第二代骨水泥技术70-90 低粘度骨水泥 骨床准备，采取球囊注射器灌洗、干燥； 远端骨水泥栓，材质为骨或塑料； 用骨水泥枪将骨水泥逆行注入； 股骨和髋臼骨水泥加压灌注； 暴露于空气中手工调和骨水泥 股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥,第三代骨水泥技术1990后 低粘度骨水泥 彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗器彻底冲洗； 改进的骨水泥栓； 用骨水泥将骨水泥逆行注入； 股骨加压器（近端封闭垫）； 真空调和、骨水泥离心； 采用股骨柄中置器； 股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥,骨水泥技术,骨水泥组成： 粉剂： PMMA 10%硫酸钡 1%二甲基甲苯胺引发剂 微量过氧化苯酰抑制剂 水剂： 甲基丙烯酸甲酯单体 3二甲基甲苯胺 微量过氧化苯酰 骨水泥理化性质 粘度： 低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁 单体冷保存可降低粘度 力学特点： 抗压力抗张力或剪力强度。 没有粘合性,固定机制： 微观绞锁(micro-interlock) 骨表面保留缝隙 低粘性骨水泥 维持加压。 容积填充（bulk-filling） 彻底清洗髓腔 髓腔干洁 均匀、充分填充,骨水泥理化性质,粘度： 分类 高粘度骨水泥： CMW Palacos R Simplex P 低粘度骨水泥： Sulfix-6 AKZ LVC（Zimmer） 低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁 单体冷保存可降低粘度,力学特点： 没有粘合性 抗压力抗张力或剪力强度 弹性模量太低于骨骼 不用于填充大块、节段骨缺损 2mm均匀厚度力学性能最佳,术后康复锻炼,原则： 循序渐进 持之以恒 主动锻炼 个体化,肌力训练： 术后第1天起 股四头肌等长收缩等， 关节训练： 术后第2天起可半坐卧位 踝关节：屈、伸、环转 髋关节：屈髋6周内90度 下床训练 术后3第-5天 下床方法：坐起、健侧先下 间断、短时间、患肢部分负重站立 行走锻炼： 术后第5-7天起 助行器辅助患肢不负重行走 双拐患肢部分负重行走 单拐患肢部分负重行走（术后6周全负重） 弃拐行走,术前、后并发症- DVT,发生机制 静脉血流淤滞 血液高凝状态 静脉内膜损伤 发病率： 美国：4257 我国：40%,诊断： 患肢疼痛、肿胀、 患肢压痛、浅表静脉显露 辅助检查： 静脉造影：金标准，少用 彩超 ：常用，准确性为97 D二聚体：筛查， 阴性可排除 血液粘度：全血及血浆粘度升高,分型 中央型 ：髂一股静脉血栓 周围型 ：膕静脉以下的血栓 混合型 ：全下肢深静脉血栓,预防措施 物理预防 早期活动 向心性按摩 分级加压弹力袜 足底静脉泵 周期性充气加压 药物预防 血小板抑制剂（阿司匹林） 维生素K拮抗剂（华法华） 间接凝血酶抑制剂（肝素及低分子肝素） 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）、 新型口服抗凝剂：（拜端妥）,DVT治疗方案,抗凝： 适用单纯腓肠肌静脉丛血栓 常用新型口服凝药、法华林 、低分子肝素等 抗凝+溶栓： 适合于周围型静脉血栓 常用溶栓药：链激酶、尿激酶、巴曲酶等 抗凝+溶栓+静脉滤网： 适合于中央型、混合型静脉血栓 常转血管外科于腔静脉或髂静脉安置滤网,DVT治疗方案,介入治疗： 适于急性中央型大块血栓、陈旧性纤维血栓管腔狭窄 处理急性大血栓联用抗凝+静脉滤网 方法： 导管溶、取栓：适急性中央型大块血栓 血栓消融：适急性中央型大块血栓 血管支架成形：陈旧性纤维血栓至血管腔狭窄者,术中后并发症-股骨假体周骨折,处理： 钢丝、钛缆环扎 大粗隆钩板 异体皮质骨条支撑 记忆合金环抱器 钢缆接骨板系统 更换长柄假体 单皮质锁定接骨板（LISS）,术中假体周骨折： 好发近端,术后假体周骨折,好发假体柄远端处 多伴有骨溶解,人工关节脱位,脱位原因分析 假体因素：22mm小头 内衬无防脱高边 设计问题 技术因素：髋臼、股骨柄位置 手术入路 肌肉、关节囊修复 患者因素：软组织质量减退 体位：内收内旋、过屈 暴力：不正确活动、搬运,预防措施 假体选择：28mm及以上头 防脱内衬 术中注意：髋臼的外展角、前倾角 股骨颈长度、前倾角 修复外旋肌、关节囊 术后注意：保持患肢外展中立位 避免盘腿、搭膝、 6周内屈髋不大于90度,人工关节脱位,好发期 术后2周内：高发 术后2周至6月：仍有发生,治疗 早期脱位：手法复位+皮牵引 中晚期脱位：手法复位+髋人字石膏,术后并发症-人工关节脱位,髋臼假体外展角过大、前倾角过小，股骨柄前倾角不足是技术因素主要脱位原因,中心性脱位,术后并发症-关节感染,诊断 术后无原因的静息痛 ESR，CRP增高，高度怀疑 IL-6测定 敏感性：100% 特异性：95% 阳性预见值：89% 阴性预见值：100% 确诊率：97% 处理：两步法（金标准推荐） 清创-抗生素骨水泥间隔-翻修 正规抗生素治疗 体温控制后续静滴两周、口服四周,