浙江大学附属第一医院 呼吸科 潘志杰,慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),概 述,COPD居当今世界死亡原因的第4位据世界银行、世界卫生组织估计，2020年COPD将成为世界疾病负担的第5位对中国北部、中部地区农村的102,230名成年人群调查发现，15岁以上人口的COPD患病率为3；近年来对我国7个地区20,245名成年人的调查，慢阻肺的患病率占40岁以上人群的8.2%,COPD的经济负担, 花费极高 直接花费（用于疾病诊断、治疗的的直接医疗消耗） 间接花费（疾病造成的致残、误工、早亡、家庭花费等） 美国2002年COPD的直接花费是180亿美金，间接花费是 141亿美金 1992年美国，65岁以上COPD患者每人每年花费（8,482 美金），是非COPD患者（3,511美金）的2.5倍,GOLD 2006,GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。 2001年4月，NHLBI和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡仪，2011年进行了更新。,一、 COPD新定义,“a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airway and the lung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients”,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,可预防、可治疗持续的、渐进的气流受限与有害颗粒/气体对气道和肺部慢性炎症反应有关急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度,关键词,COPD 与慢支、肺气肿、哮喘的关系,COPD与慢支、肺气肿,慢性支气管炎和肺气肿的定义： (1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。 (2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,中华呼吸与结核杂志2007;30:8-17,二、病因及发病机制,发病机制,尚未完全明了，目前普遍认为的机制有：COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡。氧化物增多致氧化应激增加，直接或间接地损伤支气管及肺组织。自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）等其他机制,三、病理改变,主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。 病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统 慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起支气管结构重塑，气道阻塞。 肺实质破坏：小叶中央型肺气肿、全小叶型肺气肿、混合型肺气肿 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。,四、病理生理改变,慢性咳嗽、咳痰,劳力性呼吸困难 气喘,低氧血症、 高碳酸血症,粘液高分泌 纤毛功能失调,气流受限 肺过度充气,气体交换异常 肺动脉高压 肺心病,(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,五、临床表现 症状 symptom,(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,病史特征,(1)吸烟史：长期大量吸烟史。 (2)职业性、环境有害物质接触史： (3)家族史：COPD 家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 (5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,临床表现体征 Physical Examination,视诊及触诊 胸廓形态异常，桶状胸，呼吸变浅，频率增快，紫绀，双侧语颤减弱 叩诊 肺部过度清音、心浊音界缩小 听诊 平静呼吸时呼吸音减弱，呼气期延长 两肺底或其他肺野可闻及干/湿啰音 心音遥远,(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,临床表现体征 Physical Examination,(2) 叩诊： 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音。 (3) 听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,实验室和辅助检查,Pulmonary function testsChest X-rayBlood gas analysisMicrobiology (optional),肺功能检查 对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义,判断气流受限的客规指标：FEV1 ， FEV1/FVC FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限 FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。 吸入支扩剂下FEV1/FVC%70%可确定为不能完全可逆的气流受限,气流受限: 导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。 深吸气量(IC)：减少。 残气容量肺总量（RV/TLC）：增高。 一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡间隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损， DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单纯DLCO更敏感。,GOLD 2006,胸部X线检查,目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。 早期胸片：无明显变化， 后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,主要 X 线征,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病 右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,胸部CT检查,HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。 可以鉴别其他具有相似症状的呼吸系统疾病。,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,血气检查,FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mm Hg。,GOLD 2006,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,其他实验室检查,低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症。 并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞 痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,GOLD 2006,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,暴露危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状及体征 咳嗽 咳痰 呼吸困难,COPD 的诊断方法,GOLD 2006,COPD 诊断小结,COPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能检查是诊断COPD的金标准。 应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不完全可逆性气流受限。,鉴别诊断,更全面COPD的评估： 目的是改进COPD的治疗,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,（1）患者症状,mMRC问卷(英国医学研究委员会呼吸困难评分修订版),http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,（2）气流受限程度,根据肺功能检查结果判断气流受限程度,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,（3）急性加重风险,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,（4）合并症,COPD常伴的合并症包括： 心血管疾病 骨骼肌肉障碍 代谢综合征 抑郁 肺癌 COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌 合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,COPD的综合全面评估,http:/www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf,首先按照mMRC或CAT量表评分区分左右栏 -左：症状较少（mMRC0-1或CAT10） -右：症状较多（mMRC 2或CAT10）其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危（上半） -方法1：气流受限的GOLD分级（GOLD1级和2级提示低危，GOLD3级和4级提示高危） -方法2：既往1年急性加重发生次数（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）,