肝可分为上、下两面，前、后、定、右4缘。,Couinaud 肝段,根据：Glisson 系统和肝静脉的走行 分成： 左、右半肝，五叶，分段,肝段的划分方法,正中裂 ：肝中V，胆囊窝中点 ，分肝为左右半肝 背 裂 ： 弧形线， 分出尾状叶 左叶间裂：左叶间V，门脉左支矢状部，肝圆韧带，分出左内叶与左外叶 左段间裂：肝左V 分出左外上段（II段）与左 外下段（III段） 右叶间裂：肝右V 分出右前叶与右后叶 右段间裂：又称横裂,门脉右支，再分右半肝为上下段,VIII,VII,IV,III,II,II,III,IV,VIII,VII,I,III,I,VII,VIII,IV,II,I,III,I,II,IV,VIII,VII,III,I,III,VI,V,IV,III,VI,IV,V,VI,V,IV,V,VI,IV,V,IV,VI,VI,V,V,VI,肝脏疾病,一、肝肿瘤 肝脏肿瘤分良性和恶性，良性肿瘤有海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤。恶性肿瘤有转移性肝癌和原发性肝癌，其中原发型肝癌有分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。,海绵状血管瘤： 1、临床与病理：为常见的肝良性肿瘤，好发于女性，90%为单发,直径超过5cm者称巨大海绵状血管瘤。肿瘤内有扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞，血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，偶可见瘤内血栓形成，出现钙化。,2、影像学表现：X线：肝动脉造影表现：供血动脉增粗，周围血管弧形移位呈“抱球征” 。早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状影。静脉相显影逐渐向肿瘤中央扩散，表现为密度均匀轮廓清楚的肿瘤染色。肿瘤染色持续到肝实质后期不退。,CT：平扫：肝实质内境界清楚的圆形、类圆形低密度肿块。增强扫描：动脉期肿瘤自边缘开始出现斑状、结节状增强灶。门脉期增强范围扩大，增强灶互相融合，同时向中央扩散。延迟扫描肿瘤均匀强化，密度逐渐下降高于或等于正常肝实质密度。,肝细胞腺瘤： 1、临床与病理：分化程度高，有完整包膜。多为境界清楚的圆形肿块。与口服避孕药有关，无明显临床症状。,2、影像学表现：X线：动脉期病理血管丰富，周围血管受压移位。实质期可见肿瘤染色。静脉期在肝实质内形成充盈缺损。CT：平扫：肝内边界清楚的低密度肿块（少数可为等密度），部分肿瘤由于周围出现脂肪变性而呈低密度环。增强：动脉期出现明显增强，而后逐渐下降，静脉期恢复为低密度。,肝细胞癌： 1、临床与病理：病理学上分巨块型、结节型和弥漫型。单个结节直径小于3cm，或2个结节直径之和小于3cm的肝细胞癌称小肝癌。主要由动脉供血。易侵犯门静脉和肝静脉引起癌栓或肝外转移。发病与乙型肝炎有关，表现为肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块及黄疸。,2、影像学表现：X线：肝动脉造影可见：肿瘤供血动脉扩张。其内可见异常肿瘤血管。肿瘤染色，显示出肿瘤的大小。肝血管受压拉直、移位、僵硬或被包绕。动静脉瘘。肿瘤湖征。,CT：平扫：为圆形、类圆形或不规则形低密度肿块，有完整包膜者边界清晰，少数病灶为等或高密度病灶。巨块型者中央常坏死液化为更低密度，或出血钙化表现为高密度。有时周围可见子灶。增强：动脉期呈斑片状、结节状增强，为高密度肿块。门静脉期肿块密度迅速降低。平衡期肝实质密度持续增高肿块密度降低，呈低密度灶。,肝转移瘤： 1、临床与病理：肝内多发结节，易坏死、囊变、出血和钙化，可为血供丰富者亦可为少血供者。转移途径：邻近器官肿瘤直接侵犯；淋巴转移；门静脉转移；肝动脉转移。,2、影像学表现：X线：富血供者供血血管增粗，病理学管，肿瘤染色，动静脉瘘等。少血供者，周围血管受压移位，门脉期表现为充盈缺损。CT：平扫：肝实质内小而多发的圆形低密度肿块，壁度均匀，部分可发生坏死、囊变、钙化、出血。增强：动脉期出现不规则边缘增强，门脉期出现均匀或不均匀增强。,FNH,肝脏局灶性结节增生 一、多单发，圆形/卵圆形，2-20cm。临床多无症状，男多于女，平均年龄35岁。 二、CT表现：平扫多为略低密度，密度可不均匀，中央见不规则低密度影。动脉期均匀增强多血管肿块，门脉期及延迟期呈等密度肿块。中央瘢痕在动脉期和门脉期为低密度，延迟期强化。,二、肝硬化： 1、临床与病理：肝细胞弥漫性变性坏死后再生的纤维组织和肝细胞结节改变了肝脏的血液循环途径，是肝脏变形变硬。病理上将其分为小结节型和大结节型。 2、影像学表现：X线：钡餐可见胃底、食管静脉曲张。动脉造影可见肝动脉分之变小变少、扭曲；皮、门静脉扩张。,CT：大小改变：肝叶增大或萎缩，比例失调（横径：尾叶/右叶0.65；前后径：左叶/右叶1.9或1.2）。形态轮廓改变：肝脏边缘凹凸不平，肝段正常形态消失。密度改变：脂肪变性或纤维化可引起肝弥漫性或不均匀性密度降低，再生结节可为高密度，强化同正常肝实质。肝裂、肝门增宽胆囊外移。继发改变：脾大；门脉扩张；腹水。,三、肝脓肿：,是肝在化脓性病菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。根据致病菌不同分为细菌性、阿米巴性、霉菌性和结核性等。以前两种多见。,细菌性肝脓肿： 1、临床与病理：全身或肝邻近脏器化脓感染的的细菌及其脓毒栓子经门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯等途径到肝脏，引起局限性化脓性炎症。常见致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润-白细胞崩解，组织液化坏死-脓腔形成。周围肉芽组织增生形成脓肿壁，其周围肝组织可有水肿。脓肿可为单房性或多房性。,2、影像学表现：X线：腹平片可见肝区含气液平面的脓腔影。肝动脉造影：肝血管受压移位，脓肿壁染色，脓腔为充盈缺损。CT： 平扫：肝实质内圆形或类圆形低密度灶，密度均或不均；其内可见气泡或气液平面；急性期脓肿壁外周可见环状边缘模糊的水肿带；脓肿未液化时可表现为软组织肿块。增强：脓肿壁呈环形明显强化，脓腔和水肿带无增强，出现双环征。,四、其他肝病,肝囊肿： 1、临床与病理：先天性肝囊肿病因不清，临床上分单纯性肝囊肿和多囊肝。数毫米到数厘米大小，壁薄内衬分泌液体的上皮细胞，囊内充满澄清液体。,2、影像学表现：X线：囊肿较大时动脉期可出现血管受压移位，实质气为边缘光滑的充盈缺损。CT：平扫：肝实质内边缘锐利，境界清楚的圆形均匀低密度灶，囊内出血时密度增高。增强：无强化，合并感染时可见囊壁增强。,Budd-Chiari综合征：是由于肝段下腔静脉或肝静脉的狭窄、阻塞所致肝静脉回流障碍的临床综合症。分先天性和后天性两种，前者为上段下腔静脉未退化的蹼膜引起，后者与外伤、炎症、栓塞有关。,1、临床：主要症状为门静脉高压和体循环回流障碍：肝脾肿大、腹水、下肢静脉曲张和浮肿。2、病理：肝大、淤血，肝窦扩张，肝静脉淤血，肝硬化。,影像学表现：X线：下腔静脉、肝静脉造影表现为下腔静脉或肝静脉阻塞、狭窄，腰升、脊柱旁、奇与半奇静脉等侧枝显影并扩张。CT：肝大、脾大，肝密度不均，尾叶代偿性增大、密度增高。增强后肝段下腔静脉和肝静脉不能显示。,第八节胆道疾病,一、胆石症 在胆汁淤滞和胆道感染等因素影响下胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出、凝集而形成胆结石。,1、临床与病理：多见于中青年，为反复突然发作的持续性右上腹痛。根据化学成份不同分为胆固醇性、色素性和混合性胆结石。胆固醇性结石常为单个较大的圆形表面光滑的结石；色素性结石呈泥沙样或颗粒状常多发；混合性结石包括以上两种成份。易引起胆道梗阻和合并感染。,2、影像学表现：X线：平片可发现胆道阳性结石，呈边缘密度高中心密度低的环形、多角形影，多发者在胆囊内聚集成堆，如石榴子一般。胆道造影为胆囊或胆管内充盈缺损，引起梗阻时近段胆管扩张。,CT：结石可分为高密度等密度和低密度三类；高密度结石为单发或多发圆形、多边形或泥沙样高密度影；等、低密度结石在胆囊造影CT表现为充盈缺损。位置可移动。肝内胆管结石呈点状、结节状、不规则形表现，走行与肝管一致；胆总管结石其上部胆管扩张，结石层面可见高密度结石为低密度胆汁环绕形成环靶或半月征。,二、胆囊癌 1、临床与病理：是胆系最常见的恶性肿瘤，原因不明，可能与胆结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关。癌肿多发于胆囊底部和颈部，80%呈浸润性生长，使胆囊壁增厚；20%呈乳头状生长，菜花样突入胆囊腔，可占据整个胆囊，形成软组织肿块。晚期可侵犯邻近器官，并可通过血行、胆道和淋巴转移。,2、影像学表现：X线：PTC出现胆管不规则狭窄，充盈缺损及胆道梗阻。动脉造影：胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵，不规则、狭窄、阻塞，可见肿瘤血管和肿瘤染色(癌肿1.5cm时无明显异常)。,CT：平扫：胆囊壁增厚型：胆囊壁呈不规则或结节状增厚；腔内型：胆囊腔内多发或单发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚；肿块型：胆囊腔几乎全部被肿瘤组织占据，形成软组织肿块，常同时累积周围的肝组织；胆管受压、不规则狭窄和上部扩张。增强：肿瘤及局部胆囊壁明显强化；肝门区及腹膜后淋巴结肿大。,三、肝外胆管癌： 1、临床与病理：发生于左、右肝管及汇合部、肝总管者为上段胆管癌亦称肝门部癌；发生于胆总管上1/2段者为中段胆管癌；胆总管下段、胰段及十二指肠壁内段者为下段胆管癌。其生长方式有浸润型、结节型、乳头型。浸润型引起胆管局限性狭窄；结节型、乳头型在胆管内生长形成肿块。,2、影像学表现：X线：PTC和ERCP可直接显示胆管癌的部位和范围。浸润型：胆管呈突然性狭窄，边缘不整，境界清楚。结节型和乳头型则显示胆管内表面不光整的充盈缺损，胆管阻塞，上部胆管及肝内胆管明显扩张，称“软藤”征。,CT:上段胆管癌70%可见肝门区软组织肿块，肝内胆管扩张；中下段胆管癌表现为肝内和近段胆管扩张，肿瘤位于扩张胆管突然变小或中断处，可见局部胆管壁增厚形成软组织肿块，可明显强化；可见肝门区、腹膜后淋巴结肿大。,四、胆管囊状扩张症： 1、病理：亦称胆管囊肿，多为先天性胆管壁发育不良、胆道不畅，引起胆管形成囊状扩张。按形态和部位分五型：型为胆总管囊肿，占80-90%；型为胆总管憩室(2%)；为十二指肠壁内段胆管囊状膨出；型为多发性肝内外囊肿，占19%；型为肝内多发性囊肿，亦称卡罗里病（Caroli）。,病理：临床上分肝外胆管囊状扩张包括前三型；肝内胆管囊状扩张即型；肝、内外胆管囊状扩张即型。,肝外胆管囊状扩张： 1、临床与病理：型表现为胆总管呈囊状或梭形扩张，其上方胆总管可正常或轻度扩张。型可见胆管外侧壁有一憩室，有一颈部与胆总管相通。型为胆总管向十二指肠突出而形成胆总管末端囊状扩大。主要症状为黄疸腹痛和腹部包块。,2、影像学表现：X线：PTC,ERCP可直接显示囊状扩张的胆管，胆囊正常；胆总管憩室与胆总管同时显影；型于钡餐造影时在十二指肠内形成充盈缺损。,CT：肝门区见扩张的肝外胆管呈水样密度的囊性肿块，壁薄而均匀，肝内胆管轻度扩张或正常。胆囊造影CT可见造影剂进入肿块内。,肝内胆管囊状扩张：1、临床与病理：为先天性染色体缺陷引起，有两种类型：一为单纯性肝内胆管扩张合并胆管炎和胆道结石；另一种为小胆管增生纤维化而致肝硬化和门脉高压。病理学表现为肝内胆管多发囊状扩张囊与囊或胆管相通，内有胆汁同时有胆管结石。症状为腹痛、肝大。,2、影像学表现：X线：PTC和ERCP显示肝内胆管多发囊状、梭形扩张，与周围胆管相通。CT:肝内多发、大小不等、无增强的囊肿，其间可见小胆管相连。囊肿有时可包绕门静脉小分支，于增强扫描时表现为囊内圆点状高密度影。单纯性者囊肿位于肝实质周围，合并小胆管增生纤维化者位于肝门附近，同时可见肝硬化和门脉高压征象。,五、胆道梗阻,1、临床与病理：是由于胆道狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍，病因常为胰头肿瘤、胆道结石和炎症狭窄。梗阻初期胆管可以无明显扩张，一周后方有表现。,2、影像学表现：梗阻的确定X线：PTC、ERCP可明确显示胆管扩张，表现为从肝门到肝外围由大到小的扩张胆管，呈枯枝状或软藤征。胆总管管径超过1cm。扩大的胆管下端狭窄或阻塞，没有或仅有少量造影剂进入十二指肠。,