第六章 消化系统与腹膜腔,山西医科大学第一医院放射科 张华,第一节 食管与胃肠道,一、 检查技术,（一）X线检查 X线平片，金属异物、穿孔、肠梗阻等急症 钡剂造影检查，食管与胃肠道缺乏自然对比，需人为引入对比剂人工对比 上消化道造影检查（食管、胃、十二指肠），肠梗阻禁用，便秘慎用，气钡双对比造影 小肠钡剂造影 结肠钡灌肠检查 检查前准备， 禁食、禁水、准备肠道 充盈像与粘膜像 价值与限度,（二）CT、MRI检查 价值，观察壁内及壁外，CT小肠造影、CT结肠造影 方法：重点为检查前准备，尤其是对比剂应用,钡剂灌肠检查，分别显示充盈相和粘膜相,气钡双对比造影检查,阳性对比剂 阴性对比剂,二、正常影像表现,（一）食道 1、钡餐造影 食管起于C6水平，止于T11-12，上、下食管括约肌,会厌谿,梨状隐窝,会厌嵴,喉头,三个生理性狭窄,三个压迹,食管粘膜及蠕动,2、CT， 食道壁厚约3mm，胃食管连接部壁厚,正常食管胃连接处,（二）胃与十二指肠 1、X线造影 （1）胃的分部及类型 三部两弯 四型,胃,角切迹,粘膜皱襞,幽门管,贲门,贲门切迹,窦,体,底,胃大弯,胃小弯,长型胃,瀑布型胃,钩型胃,牛角型胃,髂嵴水平,胃的分型,胃的分型,（2）胃的粘膜与轮廓，小弯与大弯光滑整齐，胃底与胃体大弯锯齿状 粘皱具有可塑性，粘膜与间沟,粘皱宽度（小于5mm）,（3）蠕动与排空服钡后24小时排空,（4）十二指肠 C型；球部、降部、水平部、升部,2、CT与MRI 胃壁正常厚度5mm以下，胃CT 粘膜强化，显示正常的粘膜皱襞小突起,（三）小肠 空肠左上腹，富于皱襞、羽毛状，蠕动活跃 回肠右下腹，腔窄皱襞少、轮廓光，蠕动不活跃 服钡后2-6小时钡剂前端达盲肠，7-9小时排空 CT与MRI上小肠壁厚不超过3mm,（四）大肠 1.结肠袋（横结肠以上明显） 2.蠕动为整体性 3.CT、MRI上壁厚1-3mm，超过5mm考虑病变,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,阑尾：呈长条状位于盲肠内下方，粗细均匀，边缘光滑，易推动；充盈不均匀或有充盈缺损不一定是病理性改变,CT重建透明法显示结肠,二、基本病变表现(X线为主） （一）管腔的改变 1、管腔狭窄：超过正常限度的管腔持续缩小为狭窄 炎性广泛、柔软、逐渐过渡 恶性局限、僵硬、分界截然 痉挛性可变 外压性偏于一侧，轮廓光整 2、管腔扩张：超过正常限度的管腔持续扩大,（二）轮廓改变 1、充盈缺损（filling defect) 指钡剂涂布的轮廓有局限性内陷表现，是因管壁局限性肿块突入腔内所致，常见于肿瘤,充盈缺损,2、龛影(niche) 因管壁溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位时呈局限性向轮廓外突出的钡影，多见于胃溃疡。,龛影,3、憩室(diverticulum) 管壁局部薄弱，向外呈囊袋状膨出，有正常粘膜通入，与龛影不同,憩室,憩室,憩室,（三）粘膜皱襞的改变 1、粘皱平坦 粘皱条纹影不明显，甚至消失 病因：a. 恶性肿瘤浸润粘膜、粘膜下僵硬、分界截然 b. 炎性水肿累及粘膜及粘膜下柔软、逐渐移行,2、粘皱增宽迂曲炎性浸润、肿胀、结缔组织增生 胃炎、静脉曲张,3、粘皱纠集 粘皱从四周向病变区集中，呈放射状,4、粘皱破坏 正常皱影消失，代之以杂乱不规则的钡影,黏膜中断破坏,（四）功能性改变 1、张力的改变 a .张力增高牛角胃，痉挛切迹 b.张力降低无力胃，胃下垂,2、蠕动改变：蠕动增加或减弱 蠕动增强：蠕动波多、深，运行快 蠕动减弱：蠕动波少、浅，运行慢 逆蠕动：梗阻上方多见（十二指肠正常时有逆蠕动） 蠕动消失：麻痹或肿瘤浸润,3、运动力的改变：运动力为胃肠道输送食物能力，具体表现为钡排空时间。 胃：服钡4h后未排空为运动力减弱或排空延迟 小肠：服钡2h内达盲肠为运动力加快 服钡6h未达盲肠为通过缓慢 9h尚未排空为排空延迟,4、分泌功能改变 胃分泌增加（空腹滞留液，钡剂絮状下沉） 小肠分泌增多（不定形的线状、片状影，粘膜皱襞显示不清）,（五）CT、MR表现 CT、MR对空腔脏器肿瘤性病变壁内、壁外侵犯及周围侵犯，淋巴、肝脏等远位转移更具优势,四、疾病诊断,一、食管癌（esophageal carcinoma） （一）临床：中老年（40-70岁）男性多见，进行性吞咽困难 （二）病理：多为鳞癌,分三型,浸润型：管壁环形增厚，管腔狭窄 增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块 溃疡型：肿瘤形成局限性大溃疡，深达肌层,以上各型可混合出现,（三）影像表现 1、钡造影表现 （1）粘皱中断、破坏、消失 （2）管腔狭窄，狭窄以上扩张，钡通过受阻 （3）腔内充缺 （4）不规则龛影 （5）管壁僵硬，蠕动消失。 （6）并发症 2、CT、MR：可更清楚观察周围侵犯,食管癌(增生型),食管钡剂造影显示腔内椭圆形充盈缺损，粘膜皱襞破坏、中断、消失，管腔狭窄,进展期食道癌（肿块型）,食管癌(增生型),食管钡剂造影显示偏一侧腔内不规则充盈缺损，管腔狭窄,增生型食管癌,进展期食道癌（浸润型）,食管癌(浸润型),管腔局限环形狭窄，粘皱破坏，管壁僵硬,浸润型食管癌,食管癌(溃疡型),食管钡剂造影显示食管中段粘膜皱襞破坏、中断、消失，偏一侧不规则充盈缺损，并见一大的龛影（），管腔狭窄、狭窄以上扩张，钡剂通过受阻。,进展期食道癌（溃疡型）,溃疡型食管癌,食管癌并纵隔瘘,二、食管静脉曲张（esophageal varices） （一）临床 多为肝硬化，门静脉高压所致 （二）病理 门脉胃冠状静脉食管粘膜下静脉 奇静脉上腔静脉 -胃短静脉食管周围静脉丛,（三）影像表现 1、钡造影表现 （1）发生顺序，由下上 （2）早期表现：食管下段粘膜皱襞稍增宽或迂曲，管壁边缘略毛糙，钡剂通过良好 （3）典型表现 食管中下段粘膜呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁边缘锯齿状，张力下降，蠕动减弱，排空延迟，壁柔软 食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在；后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损 与癌鉴别,轻度食道静脉曲张,食道静脉曲张,食管静脉曲张（重度）,食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状,重度食道静脉曲张,食道胃底静脉曲张CT,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,三、胃、十二指肠溃疡 (gastric ulcer，duodenal ulcer),（一）临床：常见病，中青年多见，十二指肠溃疡多见；长期上腹痛，有反复性、周期性、节律性特点，失调、过度疲劳、季节变化为诱因；重者可有呕血或黑便 （二）病理 1、粘膜粘膜下层肌层浆膜 2、好发于胃小弯、胃角、胃窦 3、溃疡愈合常伴瘢痕形成 溃疡穿孔常见,4、穿透性溃疡-深达浆膜层 溃疡穿孔-穿破浆膜层，进入游离腹腔 胼胝性溃疡-周围有坚实的纤维结缔组织增生 复合型溃疡-胃和十二指肠同时溃疡,（三）影像学表现 1、胃溃疡： （1）直接征象-龛影 a.部位,小弯侧 ,胃外 b.形态，锥状，乳头状，边缘光整，底部平整 c.口部有粘膜水肿:粘膜线 项圈征 狭项征,胃壁,粘膜线() 透亮带1mm2mm,项圈征() 透亮带5mm10mm,狭颈征() 龛影有一狭颈,胃溃疡龛影位于胃轮廓之外,胃溃疡 （粘膜线征）,胃溃疡（项圈征）,d. 瘢痕收缩，粘膜皱襞如车轮状 向口部集中，且到达口部边缘并逐渐变窄，为良性特征,粘膜皱襞以溃疡为中心纠集,胃溃疡,（2）间接征象： 痉挛性改变 分泌增加 蠕动改变 （3）瘢痕改变：蜗牛胃、葫芦胃，幽门狭窄、梗阻,钡剂通过幽门障碍，大量胃内容物和潴留液，胃壁钡涂布差,2、十二指肠溃疡 十二指肠球部多见，腔小壁薄 （1）直接征象：龛影，小，火山口、米粒样，粘膜纠集 （2）恒久球变形：“山” “三叶” “葫芦” （3）间接征象：激惹征 幽门痉挛 分泌增加 张力增高或降低 固定压痛,球部见一龛影,十二指肠球部溃疡(变形）,十二指肠球溃疡,二、胃癌（gastric carcinoma） （一）临床：我国最常见的恶性肿瘤之一，是消化系统最常见的恶性肿瘤 以胃窦、小弯、贲门多见 （二）病理 1、蕈伞型 2、浸润型（硬癌） 3、溃疡型,（三）影像学表现 1、钡造影表现 （1）充盈缺损 （2）胃腔狭窄，壁僵硬 （3）龛影形状不规则，称为半月综合征 （4）粘皱破坏、消失、粗大，形态固定 （5）癌瘤区蠕动消失，胃壁僵硬,进展期增生型胃癌,进展期增生型胃癌,见边缘不规整的充盈缺损，胃腔狭窄，粘膜皱襞破坏、消失,胃癌(增生型),进展期胃癌（局限性浸润）,（局限性）浸润型胃癌,进展期胃癌（弥漫性浸润）,胃癌(浸润型),胃窦部胃壁边缘不规整，僵硬，形态保持不变，胃腔向心性狭窄,浸润型胃癌,*半月综合征： 龛影形态不规则，呈半月形，外缘平直，内缘不整齐有多个尖角，龛影位于胃轮廓之内，外绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，其中可见结节状或指压迹状充盈缺损 周围粘膜纠集，其尖端中断于环堤外缘，环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角,龛影( )：巨大，位于胃轮廓内 指压迹征( ) 尖角征( ) 环堤征：围绕龛影周围的充盈缺损,胃癌(溃疡型),钡餐造影于胃窦部见一巨大龛影，位于胃轮廓内，并见指压迹征、尖角征、环堤征,溃疡型胃癌,胃窦癌,2、早期胃癌：指限局于粘膜和粘膜下层，而不论其大小或有无转移。分型 型 隆起型 型 浅表型，分三个亚型 型 凹陷型,早期胃癌X线表现 隆起型 双重法和加压法显示高度 5mm小而不规则充盈缺损 浅表型 胃小沟、胃小区破坏，不规则颗粒杂乱影，隆起和凹陷均不超过5mm 凹陷型 形态不整，边界明显的龛影，深度 5mm,早期胃癌-型,胃窦大弯侧小充盈缺损，基底较窄,早期胃癌型,早期胃癌-c型,c型早期胃癌,胃底部早期癌 型,3、胃癌CT、MRI表现 胃十二指肠溃疡及早期胃癌CT、MRI检查有一定限度 进展期胃癌CT、MRI检查有利于观察病变的侵犯范围和淋巴结转移情况,胃窦部胃壁广泛增厚,条形增厚,结节形增厚（Borrman ）,溃疡性增厚（Borrman ）,胃癌 溃疡型增厚（Borrman ）,胃良恶性溃疡的鉴别诊断,胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断,空肠与回肠,肠结核（intestinal tuberculosis） （一）临床 多继发于肺结核，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核并存；好发于青壮年 （二）病理： 好发于回盲部 分为 溃疡型（干酪坏死） 增殖型（肉芽组织增生）,结核首发于粘膜和粘膜下层的淋巴滤泡内，增殖，形成干酪坏死，破溃形成溃疡；随后病变沿肠壁内淋巴管浸润，使溃疡扩大，溃疡愈合可继发纤维瘢痕形成； 由于肠壁淋巴管沿肠壁短轴引流，因此其溃疡及瘢痕也多与肠管长轴垂直,（三）影像学表现 A、钡造影 1、溃疡型： 激惹现象 跳跃现象 粘皱紊乱 斑点状龛影，锯齿状 边缘 肠管挛缩、肠腔狭窄,肠结核,回肠末段粘膜皱襞破坏，痉挛、激惹，钡剂充盈不良,跳跃征,回肠末段粘膜皱襞破坏，痉挛、激惹，钡剂充盈不良,溃疡型肠结核,2、增殖型：肠管不规则变形狭窄 多发小息肉状充缺 粘皱紊乱 少有龛影与激惹 回盲瓣受累，增生肥厚盲肠内侧壁凹陷变形,末段回肠增殖型肠结核,末段回肠增殖型肠结核,增殖型肠结核,共有特点 a、多并发局限腹膜炎与周围肠管粘连，致肠管分布紊乱，盲肠向上牵拉变形 b、结核病变多为移行性，与正常部分间无明显分界,肠结核,回肠末段、盲肠粘膜皱襞破坏，多数小点状、小刺状龛影()，盲升结肠缩短和僵直,B、CT、MR 病变肠管壁增厚，增强扫描有强化且分层，并发腹腔淋巴结核者，可见肿大淋巴结呈环状强化。,