病 历 书 写 规 范 讲 座,第一章 总 则,第一节 病历的意义和作用 一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。,第二节 病历书写的基本要求 一、墨水 蓝黑 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。,三、修改 1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻 辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。,五、书写者 1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。,4、实习、试用期医务人员书写的入院记录、日常病程记录、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。,六、上级医师修改 1、一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。,七、格式 1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查：（见体格检查表）” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。,八、另起页 因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应 在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。 九、日期、时间 统一采用12小时制,十、度量单位 一律采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。 十一、补记 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。,十二、检查报告单 小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。 十三、编页码 所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。,十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。,十五、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代 理人或者关系人签署知情选择书。 十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括 各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。,第二章 门（急）诊病历,第一节 一般要求 一、病历封面 1、患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、门诊号等由挂号室填写； 2、住院号、特殊检查号、药物过敏史等项目由接诊医师填写； 3、接诊医师补充或修改。,二、内容要求 1、初诊病历内容包括： 就诊日期、 就诊科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格 检查、辅助检查、初步诊断 (或诊断）、处理意见、医师签名等。 2、复诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理 意见、医师签名等。,三、门诊会诊 1、三次不能确诊，或病情需要； 2、经治医师应将会诊要求记录在病历上 ； 3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记在病历上，并签名和记录会诊时间。,四、门诊有关记录 1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。 五、医嘱 应与处方上一致。,六、特殊检查（治疗）或手术 1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。 七、医疗证明 经治医师出具的诊断证明或病假证明 应依照原件内容誉写在门（急）诊病历中。,第二节 初诊病历 一、就诊时间 每次就诊均应写明就诊日期，急诊病人就诊时间应具体到分钟。 二、主诉 扼要记录促使患者前来就诊的主要症状和病程，应单列一行。,三、病史 重点记录现病史；主病多项、病情复杂者可予以分段记录；次要病、他科病及重要的既往史、与疾病有关的个人史和家族史应简要记录。 四、体检 重点记录阳性体征及有关阴性体征。,五、辅助检查 分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果。 六、初步诊断（或诊断） 1、写在病历纸的右半侧； 2、将病名分行列出； 3、避免使用“待查” 、“待诊”等字样，诊断难定时可在可能性诊断病名后加“？”号。,七、处理意见 1、写在病历纸的左半侧； 2、分行列出每种药（剂型、剂量、用法、总量）； 3、拟作各项检查项目； 4、注意事项； 5、预约下次门诊日期及随访要求等。 八、医师签名 1、在病历纸的右半侧； 2、全名； 3、清晰易辨。,第三节 复诊病历 一、要求 病人因同一种疾病在同一个科连续就诊时可书写复诊病历。 二、就诊日期 急诊病人就诊时间应具体到分钟。 三、主诉 应单列一行。,四、现病史 重点记录前次就诊后的病情变化，新发生的症状、体征及药物反应等，避免使用“病情同前”字样。 五、体检 1、重点记录与主诉有关体征； 2、复查上次所见阳性体征； 3、注意新见体征。,六、辅助检查 分行记录前次检查后送回的报告单及本次检查 报告单的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果。 七、诊断 诊断无变化者可免写，诊断有改变者须改写诊断。 八、处理意见及医师签名 （要求同初诊病历）,第四节 观察病历 一、要求 收入门诊观察室（包括ICU）的病人，经治医师应书写门（急）诊观察病历。 二、记录内容包括 1、入室记录（记录内容同门诊初诊病历）； 2、日常病程记录（记录要求同住院病历中“日常病程记录” ）； 3、出室小结（记录格式同住院病历中“出院记录”）。,三、及时归档 1、病人如入院，其观察病历应随病人转到相应科室； 2、病人如转院或回家，其观察病历应及时送交病案室保管。,第三章 住院病历 第一节 住院志,一、入院记录 1、一般项目 姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。 4）职业应写明具体工种。,5）工作单位应写全称。 6）家庭地址应写到村或门牌号。 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系。 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录。,2、主诉 1）主要的症状（或体征）及持续时间。 2）若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列。 3）若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉。 4）原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。 5）简明扼要，一般不超过20个字。,3、现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括： 1) 发病情况； 2）主要症状、体征的特点和演变情况； 3）伴随症状； 4）发病以来的诊治情况； 5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 6） 一般情况； 7）与目前疾病直接有关的病史； 8）尚需给予治疗的其他疾病情况。,4、既往史 1）过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等。 2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。,3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。 5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 6）系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。,5、个人史 1）出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史。 2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）。 3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。 4）从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史。 5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6）儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史。,6、月经、婚姻及生育史 1）月经史 记录方式如下： 经期（天） 初潮年龄 - 末次月经时间（或 月经周期（天） 闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、 有无痛经及白带的量和性状等。,2）婚姻史 是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。 3）生育史 生育情况的记录方式：足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数，分别以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情况。,7、家族史 1）家族中有无类似疾病患者。 2）直系亲属的健康状况，有无传染性疾病。 3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾病。 4）直系亲属如有死亡，应记录死亡原因和死亡时间。,8、体格检查 1）体格检查表（一） 2）体格检查表（二）主要记录表（一）中未涉及的检查内容或需要详细描述的与疾病有关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征及专科检查情况。 3）专科情况 根据专科的特点，重点描述本科主要疾病的全身和局部阳性及有鉴别意义的阴性体征，可用表格或图表示。,9、辅助检查 患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果： 1）应写明检查日期、检查医院（医疗机构）的名称及检查结果。 2）如果入院前没做检查，则在辅助检查下面注明未做，并以括号将“未做“二字括起来。,10、初步诊断 1）书写于病历纸左半侧； 2）如有多项疾病诊断时，应主次 分明，按排列原则分行列出； 3）诊断名称较复杂者，可依病因 学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、 病理生理学及功能诊断顺序排列。,11、修正诊断或/和补充诊断 1）发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历纸右半侧，与“初步诊断”并列。 2）发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记录于“初步诊断”病名的下方。 3）记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”，有关疾病名称列其下方。 4）疾病诊断体现出经治医师的专业水平，为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。因此，在做初步诊断时应力求正确、全面，从而尽量避免“修正“或“补充“现象。,