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肺系病证第三节 肺炎喘嗽,肺炎喘嗽概述一、概述定义:肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一, 临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征,重者可见张口抬肩,呼吸困难,涕泪俱闭,面色苍白,口唇青紫等症。,分类:1、病理分类(Classification by pathology ):按解剖部位分,支气管肺炎、大叶性肺炎,间质性肺炎、毛细支气管肺炎等。,2、病因分类,病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒,其次为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。 细菌性肺炎 G球菌:肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌G杆菌:流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌。条件致病菌:军团菌、厌氧菌 支原体肺炎 由肺炎支原体所致,衣原体肺炎 以砂眼衣原体为主 真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌等 原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主 非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎,3、病程分类( Classification by corses)急性,1月以内;迁延性,1-3个月;慢性,3个月以上 4、病情分类(Classification by severity )轻症:病情轻,以呼吸系统为主,无全身中毒症状。重症:病情重,除呼吸系统受累外,其它系统也受累。全身中毒症状明显。,临床表现,1 、主要症状: : 热型不一,早产儿重度营养不良可无热或体 温不升; : 较频繁,新生儿可表现口吐白沫; : 于发热咳嗽之后出现; : 精神不振,食欲减退,烦躁不安,轻度腹泻或呕吐;,发热,咳嗽,气促,全身症状,2 、体征: 呼 吸增快:达40-80次/分,并可见鼻翼扇动,三凹征; 发绀:唇周及指端发绀; 肺部啰音:可听到,固定的中细湿啰音,原发性金葡菌肺炎,肺炎喘嗽概述,发病情况:季节:四季均可发生,冬春最常见。年龄:任何年龄都可发病,3岁以下小儿更易发生。年龄越小,发病率越高,病情越重 。发病特点:多继发于感冒、麻疹、顿咳等急性热病之后。预后:大多良好,但体虚小儿或感邪较重者,病情多重,易于产生变证或迁延不愈。,肺炎喘嗽病因病机,总之,肺炎喘嗽的发生是因感受外邪(包括疫疠之气)或他病传变而来,肺络郁闭、肺失清肃为基本病机,病位主要在肺,亦可涉及脾胃,甚则传至心、肝,发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。,肺炎喘嗽诊断,三、诊断1、症状:发热、咳嗽、气促、鼻翼煽动,可伴有呕吐、纳呆、烦躁不安或神昏等2、体征:面红或面色苍白,呼吸喘促,发绀,肺部听诊可闻固定的细湿罗音,常伴干啰音,重症可见四肢厥冷或高热不退、抽搐等。3、辅助检查:血常规病原学检查:病毒病原学检测、细菌病原检测、支原体检测X线:可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影,或大片状阴影、云雾状阴影。,(1)急性支气管炎(咳嗽):以咳嗽为主,可有发热,无气促和鼻煽,肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。 (2)哮喘:有反复发作的病史,发作时以咳嗽、气喘、哮鸣、呼气延长、双肺哮鸣音为主要表现。,肺炎喘嗽鉴别诊断,肺炎喘嗽辨证论治,辨证要点 (1)辨常证和变证 常证:表证(风寒或风热闭肺)轻证里证(热毒闭肺或痰热闭肺)重症 变证:常证基础上出现喘促严重,面色苍白,发绀,四肢厥冷,脉微欲绝心阳虚衰;高热不退,神昏,抽搐邪陷厥阴 (2)辨痰重、热重 热重:高热不退,烦躁,口渴,舌红,苔黄糙 痰重:喉间痰鸣,呼吸喘急,苔厚腻,肺炎喘嗽辨证论治,治疗原则:宣肺开闭。 风热闭肺辛凉清热 热毒炽盛清热解毒 痰浊壅肺涤痰降气 气滞血瘀行气活血 气阴两虚益气养阴,肺炎喘嗽辨证论治,分证论治常证风热闭肺(初期)临床表现:发热,咳嗽,气促(喘),痰多稠黄表热证。病情严重者,则见高热,频咳,气急(喘),鼻煽,喉中痰鸣里热炽盛证治法:轻证治以辛凉开肺,清热化痰,重证治以清肺解毒,化痰定喘。方药:银翘散合麻杏甘石汤。 说明:此证临床最常见,肺炎主症与痰热证无异,只是尚有风热证候。,肺炎喘嗽辨证论治,热毒闭肺(极期,多见于病毒性肺炎)临床表现:高热炽盛,咳嗽剧烈,气急,鼻煽+烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄舌干红,苔黄燥,脉滑数而大,指纹青紫。治法:清热解毒,泻肺开闭。方药:三黄石膏汤加减。说明:大便干燥,加承气类。,肺炎喘嗽辨证论治,痰热闭肺(极期,多见于支气管肺炎)临床表现:发热,咳嗽,气急(喘),鼻煽(呼吸困难),喉中痰鸣+胸闷胀满,烦躁不安,甚则口唇紫绀+舌红苔黄腻,脉滑数,指纹青紫。治法:清热涤痰,开肺定喘。方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。说明:口唇青紫,加丹参、赤芍、红花(活血化瘀)等。,肺炎喘嗽辨证论治,正虚邪恋 阴虚肺热(后期)临床表现:干咳无痰,潮热面色潮红、口唇樱红、盗汗舌质干红,少苔或光剥无苔,脉细数。治法:养阴清热,润肺止咳。方药:沙参麦冬汤。,肺炎喘嗽辨证论治,肺脾气虚(恢复期)临床表现:低热起伏不定,咳而无力,或有轻微气喘,喉中痰鸣面色恍白不华、自汗易感、精神疲倦、消瘦纳呆、大便溏薄舌质偏淡,苔白滑,脉细无力,指纹色淡。治法:益气健脾,收敛肺气。方药:人参五味子汤。,肺炎喘嗽辨证论治,变证(1)心阳虚衰(急性心力衰竭)临床表现:突然面色苍白而青,口唇青紫,呼吸浅促,虚烦不安,肢冷汗出,肝脏进行性增大舌质略紫,脉象虚数微弱。治法:温补心阳,救逆固脱。方药:用参附龙牡救逆汤。说明:临床上一般需要中西医综合治疗。,肺炎喘嗽辨证论治,(2)内陷厥阴(感染中毒性脑病)临床表现:病程中出现高热神昏,烦躁谵语,四肢抽搐,颈项强直,牙关紧闭,双目上视,呼吸浅促微弱舌质红绛,指纹青紫,可达命关,甚至透关射甲。治法:清心开窍,平肝息风。方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸。说明:临床上一般也需要中西医综合治疗。,西医治疗一般治疗: 保持室内清洁和空气流通;饮食清淡、易消化,发热时以流质、半流质为宜;及时清除上呼吸道分泌物,定时更换体位,以利排痰。,抗感染治疗 1、抗生素使用原则:根据病原选用敏感药物,在用药之前,送支气管分泌物,血液等细菌培养及药敏试验。选用的药物在肺组织中有较高浓度。联合用药:如金葡萄菌,G-杆菌肺炎,应同时2种。足量,足疗程,重症由静脉给药。,2、抗生素的选择:肺炎双球菌:青霉素耐药金葡萄菌:苯唑青霉素、万古霉素流感嗜血杆菌:阿莫西林加克拉维酸(或舒巴坦)大肠杆菌和肺炎杆菌:头孢曲松或头孢噻肟绿脓杆菌:头孢他定肺炎支原体和衣原体:红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。 3、用药时间:体温正常后5-7日,临床症状消失后3天。,抗病毒治疗1、病毒唑:可抑制多种DNA及RNA 10-15mg/kgd 肌注或静滴,也可滴鼻或雾化吸入。2、干扰素:可阻断病毒的繁殖和复制,提高巨噬细胞的吞噬能力,治疗病毒性肺炎主要用人-干扰素, 3 岁以下用2万u,5岁以上剂量加倍。肌注或雾化吸入,疗程3-5天。,对症治疗 1、氧疗 具有低氧血症者,如呼吸困难,喘憋,口唇发绀,面色苍灰,烦躁不安,应给氧。 2 、高热的治疗 物理降温,35酒精擦浴 、 冷敷,冰袋; 氨基比林,烦躁不安可用镇静剂。,保持呼吸道通畅雾化吸入:-糜蛋白酶、氨溴索;喘憋严重可用支气管扩张剂;保持足够液体量;勤翻身,拍背。,心力衰竭的治疗:1、镇静、吸氧 10%水合氯醛0.51ml/kg次(口服或灌肠) 苯巴比妥钠 :5mg/kg肌注 冬眠灵,非那根各1mg/kg肌注或静注;,2、洋地黄制剂的应用常用快速洋地黄制剂:西地兰西地兰:饱和量2岁以下0.03-0.04mg/kg,2岁以上0.02-0.03mg/kg,首次用饱和量1/2余量分2次,每4-6小时给一次。,肺炎合并心衰多为急性心衰,经快速洋地黄制剂治疗后1-2天即可缓解,一般不用维持量;如伴有先心或严重心衰,常需用维持量,一般用地高辛,饱和量2岁以下0.05-0.06 mg/kg,2岁以上0.03-0.05mg/kg,每日维持量用饱和量的1/5。洋地黄制剂不易与钙剂同时使用,若合并低钙抽搐必须用时应间隔46h。,4、利尿剂:常用速尿,每次1mg/kg,每日1 2次,并注意电解质(避免发生低钾血症)。 5、血管扩张剂的应用降低前、后负荷可使心脏做功减少,耗氧量降低,减轻肺水肿和周围组织灌注不良。 6、营养心肌1、6二磷酸果糖,用量 250mg/kg。,中毒性脑病的治疗:改善通气,供氧、镇静及减轻脑水肿,降低颅内压。1、供氧:脑组织对缺O2最敏感,严重缺氧,可导致不可逆性脑细胞损害,应及时恰当供氧。,2、控制惊厥: 苯巴比妥,负荷量10-15mg/kg,维持量为 5mg/kg。 安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。 3、脱水脑水肿 甘露醇0.5-1mg/kg静脉快速滴入,注意给药时间。 速尿 0.5-1mg/kg静注,每日2-3次. 4、促进脑细胞恢复: ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等,酸碱平衡失调的处理:1、呼吸性酸中毒:清除呼吸分泌物,保持呼吸道通畅,改善通气功能。 2、代谢性酸中毒:较重者可用 5%NaHCO3按3-5ml/kg 先用1/2 3 、低钠血症:浓氯化钠,腹胀的治疗:1、伴低钾者,应给补钾。2、中毒性肠麻痹,应禁食,胃肠减压,可联合用酚妥拉明0.30.5mg/kg溶于5%GS 20ml静注。3、可肛管排气或穴位封闭。,肾上腺皮质激素的应用1、严重喘憋或呼吸困难;2、全身中毒明显症状;3、合并感染中毒性休克,中毒性心肌炎;4 、出现脑水肿;5 、胸膜有渗出:在足量抗生素应用的同时。,并存症及并发症的治疗:1、并存佝偻病,营养不良,贫血应给相应处理。2、并发脓胸,脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。物理治疗:慢性或病程迁延者可使用超声波理疗, 热 疗等。,肺炎喘嗽其他疗法,1、中成药:选用炎琥宁、双黄连、清开灵、复方丹参静滴。 2、外治法:肺部罗音经久不消失者,可用拔罐、敷贴疗法。雾化吸入。,肺炎喘嗽预防与调摄,七、预防与调摄1、预防:感染性疾病的一般预防。2、调摄:病室清洁;发热时以流质或半流质、营养丰富的饮食为主;重证病例应加强病情巡视。,病例讨论,谢,男,岁个月。 主诉:发热咳嗽三天,加重伴喘促一天。患儿三天前流涕,咳嗽,发热,门诊注射头孢唑林两天未效,昨天开始高热,频咳伴气促,纳少,烦躁哭闹,大便二日未解,舌红苔黄厚腻。 体查:T:390C,R:46次/分,P:150次/分,烦躁喘憋痰鸣,鼻煽,三凹征(+),唇周发青,无明显紫绀,双肺闻及细小湿啰音,心率150次/分,律齐,心音尚可,肝肋下2.5cm,质中,边缘稍钝,腹稍胀尚软,肠鸣音存在。 请回答:诊断(证型),证候分析,治则,方药。 上例患儿在入院过程中,突然面色苍白,呼吸浅促,口唇、指、趾端发绀,精神萎靡,额汗肢凉,HR:180次/分,心音低钝,R:54次/分,尚规则,三凹征明显,双肺布满细小湿啰音。 请回答:诊断(证型),证候分析,应急措施。,
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