临床护理实践指南（2011 版）第十四章 孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十四章 孕产期护理孕产期护理是孕产妇保健的重要组成部分。产科护士应以良好的护理技术，在孕期促进孕妇健康，预防并发现妊娠期并发症；在分娩期关心和支持产妇，及时发现产程异常，科学接生，避免分娩合并症，促进母婴安全；产褥期及时评估和观察产妇、新生儿状况，按照产科护理常规给予产妇和新生儿护理，实施母乳喂养，指导产妇康复和新生儿护理知识，促进母婴健康。一、子宫底高度和腹围的测量（一）评估和观察要点。1.评估孕周、是否为高危妊娠、腹形及腹壁张力。2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。3.评估孕妇的反应。（二）操作要点。1.孕妇排空膀胱，取仰卧屈膝位。2.皮尺一端放在耻骨联合上缘中点，另一端贴腹壁沿子宫弧度到子宫底最高点为宫高。3.皮尺经脐绕腹 1 周为腹围。（三）指导要点。告知孕妇测量宫高和腹围的意义和配合事项。（四）注意事项。1.以厘米为单位。2.注意子宫敏感度。3.皮尺应紧贴腹部。二、四步触诊（一）评估和观察要点。1.评估孕周及是否为高危妊娠。2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。3.评估孕妇的反应。（二）操作要点。1.仰卧屈膝位，暴露腹部。2.第一步：检查者面向孕妇，双手置于子宫底部，了解子宫外形、子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断在宫底部的胎儿部分。3.第二步：两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。4.第三步：右手置于耻骨联合上方，拇指与其余 4 指分开，握住胎先露部，查清是胎头或胎臀，并左右推动。5.第四步：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向下压再次判断，先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。（三）指导要点。1.告知孕妇四步触诊的意义及配合方法。2.告知孕妇检查前排尿。（四）注意事项。1.动作轻柔，以取得配合。2.注意保暖，保护隐私。三、胎心音听诊（一）评估和观察要点。1.评估孕周、胎位及腹部形状。2.了解妊娠史及本次妊娠情况。（二）操作要点。1.仰卧位，暴露腹部。2.用胎心听诊器或胎心多普勒在相应位置听诊胎心，记录。（三）指导要点。1.告知孕妇听诊胎心音的意义和正常值范围。2.指导孕妇自我监测胎动。（四）注意事项。1.与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。2.胎心160/min 或120/min 立即吸氧并通知医生。3.临产产妇在宫缩间歇期听胎心。4.保持环境安静，注意保暖和遮挡。四、胎心电子监测（一）评估和观察要点。1.评估孕周、胎位及是否为高危妊娠。2.评估环境光线、温度及隐蔽程度。（二）操作要点。1.孕妇取半卧位或坐位，暴露腹部。2.胎心探头涂耦合剂，固定于胎心音最强位置。3.宫腔压力探头固定于宫底下约两横指处。4.胎动记录器交给孕妇，指导其使用方法。5.启动监护仪，无宫缩时将宫腔压力归零。6.观察胎心音、宫缩、胎动显示及描记情况，注意有无不适主诉。（三）指导要点。告知孕妇胎心监护的意义及配合方法。（四）注意事项。1.尽量避免仰卧位，避免空腹监护。2.固定带松紧适度，注意探头是否有滑脱现象，及时调整部位。3.每次监测 20min，如有异常可延 长时间，并通知医生。五、胎动计数（一）评估和观察要点。评估孕周及是否为高危妊娠。（二）操作要点。1.孕妇取舒适卧位。2.每天早、中、晚平静状态下各 1h 计数胎动。3.3 次胎动数相加乘以 4，为 12h 胎动总数。（三）指导要点。1.告知孕妇计数胎动的方法。2.告知孕妇胎动次数减少或在短时间内突然增加，立即就诊。（四）注意事项。孕 28 周到临产均应计数胎动，应坚持每日监测。六、分娩期护理（一）评估和观察要点。1.了解妊娠经过及既往分娩史、疾病史、心理状态。2.评估生命体征、胎心、子宫收缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜情况。3.观察胎盘剥离征象、软产道情况、子宫收缩及阴道出血情况。4.评估新生儿情况。（二）操作要点。1.鼓励产妇进食及适当活动。2.协助产妇及时排便、排尿。3.严密观察产程进展，适时胎心监护，适时肛查。4.准备接生及新生儿所需物品。5.协助胎儿娩出，行新生儿 Apgar 评分。6.协助娩出胎盘并检查是否完整。7.胎儿娩出后及时给缩宫素。8.检查软产道是否有损伤，必要时缝合会阴伤口。（三）指导要点。1.指导产妇配合呼吸减轻疼痛的方法。2.指导分娩时的配合要点。（四）注意事项。1.重视产妇主诉，给予个性化、人性化的全面护理。2.胎儿娩出后 2h 内应密切观察子宫收缩和阴道出血情况，监测血压变化。3.鼓励产妇产后尽早自行排尿。七、外阴部消毒（一）评估和观察要点。1.评估孕、产妇合作程度及会阴部皮肤状况。2.评估环境温度及隐蔽程度。（二）操作要点。1.孕妇仰卧外展屈膝位，臀下垫会阴垫。2.用肥皂水棉球擦拭外阴部，顺序是小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内上 1/3、会阴体及肛门，温水冲净，2 遍。3.消毒液棉球擦拭，顺序同上，2 遍。4.更换会阴垫。（三）指导要点。1.告知孕、产妇外阴消毒的目的及配合要点。2.告知孕、产妇不要用手触碰已消毒部位。（四）注意事项。1.保暖，动作轻柔。2.使用消毒棉球前应擦净血渍及分泌物，酌情增加肥皂水棉球擦洗次数。八、会阴保护（一）评估和观察要点。1.评估妊娠期及产程进展情况。2.观察胎儿大小、胎位及胎头拨露情况。3.观察会阴部状况。（二）操作要点。1.会阴部铺消毒巾。2.宫缩时，胎头拨露后，会阴后联合紧张时，一手大鱼际紧贴会阴体，向上内方抬托，同时另一手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈控制胎头娩出速度。3.胎头枕部在耻骨弓下方露出时，协助胎头仰伸。4.胎肩娩出后，保护会阴的手方可放松。（三）指导要点。1.告知产妇分娩过程的配合要点。2.根据宫缩指导产妇用力及放松的方法。（四）注意事项。1.宫缩间歇期，保护会阴的手稍放松。2.保护会阴的手要向内上方托起，而非堵压。3.双手应协调配合，控制胎儿娩出速度。4.面部外露时先挤出口鼻腔内黏液。5.娩前肩时避免用力压迫会阴。九、会阴切开缝合（一）评估和观察要点。1.评估妊娠期及分娩期情况。2.观察胎儿大小及胎位。3.评估会阴部状况。（二）操作要点。1.产妇取膀胱截石位，消毒会阴。2.阴部神经阻滞麻醉及局部皮下浸润麻醉。3.左手中指、食指伸进阴道内，撑起阴道壁，以指引切口方向和保护胎儿先露部，宫缩时行会阴侧斜切开（与后联合中线呈 45角）或会阴正中切开 术。4.纱布压迫止血，必要时用止血钳止血。5.胎儿胎盘娩出后，查宫颈有无裂伤、切口有无延裂。6.阴道内塞一尾纱，尾线留阴道口外。7.从里向外逐层缝合。8.取出阴道内尾纱。9.肛查。（三）指导要点。1.告知产妇会阴切开的目的和方法。2.指导产妇产后保持外阴清洁的方法。3.告知产妇如有不适及时报告医护人员。（四）注意事项。1.根据产妇及胎儿情况选择切开方式及切口大小。2.缝合时从切口顶端上开始缝合，逐层对齐。3.术毕注意清点纱布和缝针。十、会阴护理（一）评估和观察要点。1.评估病情、自理能力、合作程度。2.观察外阴部皮肤、黏膜及伤口情况。3.观察恶露性质和量。4.评估环境温度及隐蔽程度。（二）操作要点。1.产妇取膀胱截石位，臀下垫防护垫、便盆。2.消毒液及棉球擦洗外阴，边擦边冲。（三）指导要点。1.告知产妇会阴护理的目的及配合方法。2.勤换会阴垫。3.会阴有伤口应以健侧卧位为宜。（四）注意事项。会阴水肿、切口用红、肿、热、痛、硬结、愈合不良时遵医嘱给予局部治疗，观察治疗效果。十一、子宫复旧护理（一）评估和观察要点。1.评估分娩方式、新生儿体重。2.评估子宫底高度、宫缩情况。3.观察恶露性质、量及气味。（二）操作要点。1.按摩子宫底，观察宫底高度。2.倾听产妇主诉。（三）指导要点。1.告知产妇观察宫缩及恶露的目的。2.告知产妇及时排空膀胱。3.告知产妇恶露异常及时报告医护人员。（四）注意事项。1.每天在同一时间观察子宫底高度。2.按摩子宫后再评估宫底高度。十二、母乳喂养（一）评估和观察要点。1.评估分娩方式、身体状况及乳房情况。2.评估母乳喂养方法掌握的程度。3.评估新生儿状况。（二）操作要点。1.哺乳前，洗净双手，清洁乳房及乳头。2.选择舒适体位。3.新生儿与母亲胸贴胸、腹贴腹、下颌贴乳房。4.拇指在上，其余四指在下，轻托住乳房，将乳头和大部分乳晕放于新生儿口中。5.新生儿停止吸吮，张口后，抽出乳头。6.挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。（三）指导要点。1.告知产妇一侧乳房吸空后再吸吮另一侧，两侧交替吸吮。2.指导产妇哺乳后将新生儿抱起轻拍背部 12min。3.指导按需哺乳。（四）注意事项。1.哺乳时能看到吸吮动作，听到吞咽声音。2.防止乳房堵住新生儿鼻腔。3.乳头凹陷者，每次哺乳前牵拉乳头。凹陷严重者，宜用吸奶器吸出后喂哺。十三、乳头皲裂护理（一）评估和观察要点。1.观察哺乳方法和姿势。2.评估乳头状况。（二）操作要点。1.含接姿势正确。2.哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。（三）指导要点。1.告知产妇乳头皲裂的原因及纠正方法。2.指导产妇先喂哺皲裂较轻的一侧。（四）注意事项。1.尽早指导产妇正确的哺乳姿势。2.勿用消毒剂擦拭乳头。十四、乳房按摩（一）评估和观察要点。1.评估母乳喂养知识及技能掌握程度。2.评估乳房及乳汁分泌情况。（二）操作要点。1.清洁乳房。2.一只手固定乳房一侧，另一只手用大小鱼际从乳房边缘向乳头中心做环形按摩。（三）指导要点。1.告知产妇母乳喂养相关知识、哺乳的方法。2.指导产妇配戴合适的乳罩。3.指导产妇自我按摩乳房的技巧。（四）注意事项。按摩时，既要照顾产妇的感觉，又要达到按摩效果。十五、产褥期保健操（一）评估与观察要点。了解分娩方式，评估产妇身体状况。（二）操作要点。1.穿宽松及弹性好的衣裤。2.仰卧位，双手放于身体两侧。 3.深吸气，腹肌收缩，呼气。4.进行缩肛与放松动作。5.双腿轮流上举与并举，与身体呈直角。6.髋、腿放松，膝稍屈，尽力抬高臀部及背部。7.跪姿，双膝分开，双手平放床上，肩肘垂直，做腰部旋转。8.全身运动，跪姿，双臂支撑床上，左右腿向后交替高举。（三）指导要点。1.产后第 2 天开始。每 12 天增加 1 节，每节做 816次。2.产后 6 周可选择其他锻炼方式。（四）注意事项。1.避免进食前后 1h 内运动。2.运动前排空大、小便。十六、引产术护理（一）评估和观察要点。1.评估孕妇及胎儿情况。2.了解引产指征及引产方式。3.评估孕妇及家属心理状况。（二）操作要点。1.遵医嘱使用宫缩药。2.观察子宫收缩情况。3.观察产程进展及胎心变化，发现异常及时处理。4.做好剖宫产准备。5.做好产妇及新生儿抢救准备。（三）指导要点。1.告知产妇引产的目的及配合方法。2.给药前告知使用宫缩药可能出现的不适。3.指导产妇配合呼吸减轻疼痛的方法。（四）注意事项。1.密切观察宫缩、胎心及产程进展情况。2.根据原发病给予相应护理。