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1临床护理实践指南(2011 版)第三章 身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第三章 身体活动管理根据患者病情和舒适度的要求,协助采取主动体位或被动体位,以减轻身体不适和疼痛,预防并发症;遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动,以达到不同治疗的目的。一、卧位护理(一)评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。2.了解诊断、治疗和护理要求,选择体位。3.评估自主活动能力、卧位习惯。(二)操作要点。1.薄枕平卧位。2(1)垫薄枕,头偏向一侧。(2)患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后,取此卧位。(3)昏迷患者注意观察神志变化,谵妄、全麻尚未清醒患者,应预防发生坠床,必要时使用约束带,并按约束带使用原则护理。(4)做好呕吐患者的护理,防止窒息,保持舒适。2.仰卧中凹位(休克卧位)。(1)抬高头胸部 1020 ,抬高下肢 2030。(2)保持呼吸道畅通,按休克患者观察要点护理。3.头低足高位。(1)仰卧,头偏向一侧,枕头横立于床头,床尾抬高1530cm 。(2)观察患者耐受情况,颅内高压患者禁用此体位。4.侧卧位。(1)侧卧,两臂屈肘,一手放于胸前,一手放于枕旁,下腿稍伸直,上腿弯曲。(2)必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。5.俯卧位。(1)俯卧,两臂屈肘放于头部两侧,两腿伸直,胸下、髋部及踝部各放一软枕,头偏向一侧。(2)气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。6.半坐卧位。3(1)仰卧,床头支架或靠背架抬高 3060 ,下肢屈曲。(2)放平时,先放平下肢,后放床头。7.端坐卧位。(1)坐起,床上放一跨床小桌,桌上放软枕,患者伏桌休息;必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。(2)防止坠床,必要时加床档,做好背部保暖。8.屈膝仰卧位。(1)仰卧,两膝屈起并稍向外分开。(2)注意保暖,保护隐私,保证患者安全,必要时加床档。9.膝胸卧位。(1)跪卧,两腿稍分开,胸及膝部贴床面,腹部悬空,臀部抬起,头转向一侧,两臂屈肘放于头的两侧,应注意保暖和遮盖。(2)女患者在胸部下放一软枕,注意保护膝盖皮肤;心、肾疾病的孕妇禁用此体位。10.截石位。(1)仰卧,两腿分开放在支腿架上,臀部齐床边,两手放在胸前或身体两侧。(2)臀下垫治疗巾,支腿架上放软垫。(3)注意保暖,减少暴露时间,保护患者隐私。(三)指导要点。41.协助并指导患者按要求采用不同体位,更换体位时保护各种管路的方法。2.告知患者调整体位的意义和方法,注意适时调整和更换体位,如局部感觉不适,应及时通知医务人员。(四)注意事项。1.注意各种体位承重处的皮肤情况,预防压疮。2.注意各种体位的舒适度,及时调整。3.注意各种体位的安全,必要时使用床档或约束物。二、制动护理制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症,避免再损伤。(一)评估和观察要点。1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。2.了解患者的诊断和治疗,评估制动原因。3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。(二)操作要点。1.头部制动。(1)采用多种方法(头部固定器、支架、沙袋等)或手法(双手或双膝)使患者头部处于固定不动状态。(2)观察受压处皮肤情况。(3)头部制动睡眠时,可在颈部两侧放置沙袋。5(4)新生儿可采用凹式枕头部制动,2 岁以上患者可使用头部固定器,并可与颈椎和头部固定装置一起使用,不宜与真空夹板一起使用。2.肢体制动。(1)暴露患者腕部或踝部,用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部,将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。(2)根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。3.躯干制动。(1)选择合适的方法固定患者躯干,如筒式约束带、大单、支具等。(2)搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。4.全身制动。(1)遵医嘱使用约束物,紧紧包裹躯干及四肢,必要时用约束带。(2)约束时松紧适宜,手腕及足踝等骨突处,用棉垫保护;约束胸、腹部时,保持其正常的呼吸功能。(3)制动时维持患者身体各部位的功能位。(4)每 15min 观察 1 次约束肢体的末梢循环情况,约2h 解开约束带放松 1 次,并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。5.石膏固定。6(1)石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况,评估患肢是否肿胀,观察其表面的渗血情况。(2)四肢石膏固定,抬高患肢;髋人字石膏用软枕垫起腰凹,悬空臀部。(3)石膏未干前,不可在石膏上覆盖被毯;保持石膏清洁,避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。(4)防止石膏断裂,尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者,须用手掌托住石膏,忌用手指捏压;石膏干固后有脆性,采用滚动法翻身,勿对关节处实施成角应力。(5)保持石膏末端暴露的指(趾)及指(趾)甲的清洁、保暖。6.夹板固定。(1)选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。(2)两块夹板置于患肢的内外侧,并跨越上下两关节,夹板下加垫并用绷带或布带固定。(3)观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等;可抬高患肢,使其略高于心脏平面。7.牵引。(1)观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况。(2)下肢牵引抬高床尾,颅骨牵引则抬高床头。7(3)小儿行双腿悬吊牵引时,注意皮牵引是否向牵引方向移动。(4)邓乐普(Dunlop)牵引治疗肱骨髁上骨折时,牵引时要屈肘 45,肩部离床。(5)枕颌带牵引时,颈部两侧放置沙袋制动,避免颈部无意识的摆动,颌下垫小毛巾,经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况,防止压疮;颈下垫小软枕,减轻不适感。(6)股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆,患肢外展,足部置中立位,可穿丁字鞋,防止外旋。(7)骨牵引者,每天消毒针孔处。(8)牵引须保持一定的牵引力,持续牵引并保持牵引有效。(9)对于下肢牵引的患者,注意防止压迫腓总神经,根据病情,每天主动或被动做足背伸活动,防止关节僵硬和跟腱挛缩。(三)指导要点。1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的,取得理解与合作。2.指导患者进行功能锻炼。3.告知患者及家属不可改变牵引装置、不得去除石膏内棉和夹板,如有不适及时通知医务人员。(四)注意事项。81.根据不同的制动方法,观察患者局部和全身的情况。2.协助患者采用舒适体位,减轻疼痛;每 23h 协助翻身 1 次,观察皮肤受压情况。3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。三、体位转换(一)评估和观察要点。1.评估病情、意识状态、皮肤情况,活动耐力及配合程度。2.评估自理能力,有无导管、牵引、夹板固定,身体有无移动障碍。3.评估患者体位是否舒适;了解肢体和各关节是否处于合理的位置。4.翻身或体位改变后,检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。(二)操作要点。1.协助患者翻身。(1)检查并确认病床处于固定状态。(2)妥善安置各种管路,翻身后检查管路是否通畅,根据需要为患者叩背。(3)检查并安置患者肢体、使各关节处于合理位置。9(4)轴线翻身时,保持整个脊椎平直,翻身角度不可超过 60,有 颈椎损伤时 ,勿扭曲或旋转患者的 头部、保护颈部。(5)记录翻身时间。2.协助患者体位转换。(1)卧位到坐位的转换,长期卧床患者注意循序渐进,先半坐卧位,再延长时间逐步改为坐位。(2)协助患者从床尾移向床头时,根据患者病情放平床头,将枕头横立于床头,向床头移动患者。(三)指导要点。1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。(四)注意事项。1.注意各种体位转换间的患者安全,保护管路。2.注意体位转换后患者的舒适;观察病情、生命体征的变化,记录体位维持时间。3.协助患者体位转换时,不可拖拉,注意节力。4.被动体位患者翻身后,应使用辅助用具支撑体位保持稳定,确保肢体和关节处于功能位。5.注意各种体位受压处的皮肤情况,做好预防压疮的护理。106.颅脑手术后,不可剧烈翻转头部,应取健侧卧位或平卧位。7.颈椎或颅骨牵引患者,翻身时不可放松牵引。8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑,防止局部受压。四、轮椅与平车使用(一)评估和观察要点。1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。(二)操作要点。1.轮椅。(1)患者与轮椅间的移动:使用前,检查轮椅性能,从床上向轮椅移动时,在床尾处备轮椅,轮椅应放在患者健侧,固定轮椅。护士协助患者下床、转身,坐入轮椅后,放好足踏板; 从轮椅向床上移 动时,推轮椅至床尾,轮椅朝向床头,并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边,选择正确卧位;从轮椅向座便器移 动时,轮椅斜放,使患者的健侧靠近座便器,固定轮椅。协助患者足部离开足踏板,健侧手按到轮椅的扶手,护士协助其站立、转身,坐在座便器上; 从座便器上转 移到轮椅上时,按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。11(2)轮椅的使用:患者坐不稳或轮椅下斜坡时,用束腰带保护患者;下坡时,倒转轮椅,使轮椅缓慢下行,患者头及背部应向后靠;如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛,可将足踏板抬起,并垫软枕。2.平车。(1)患者与平车间的移动:能在床上配合移动者采用挪动法;儿童或体重较轻者可采用 1 人搬运法;不能自行活动或体重较重者采用 23 人搬运法;病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用 4 人以上搬运法;使用前,检查平车性能,清洁平车;借助搬运器具进行搬运;挪动时,将平车推至与床平行,并紧靠床边,固定平车,将盖被平铺于平车上,协助患者移动到平车上,注意安全和保暖;搬运时,应先将平车推至床尾,使平车头端与床尾成钝角,固定平车,1人或以上人员将患者搬运至平车上,注意安全和保暖;拉起护栏。(2)平车的使用:头部置于平车的大轮端;推车时小轮在前,车速适宜,拉起护栏,护士站于患者头侧,上下坡时应使患者头部在高处一端;在运送过程中保证输液和引流的通畅,特殊引流管可先行夹闭,防止牵拉脱出。(三)指导要点。1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。122.告知患者感觉不适时,及时通知医务人员。(四)注意事项。1.使用前应先检查轮椅和平车,保证完好无损方可使用;轮椅、平车放置位置合理,移动前应先固定。2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化,确保安全。3.保护患者安全、舒适,注意保暖,骨折患者应固定好骨折部位再搬运。4.遵循节力原则,速度适宜。5.搬运过程中,妥善安置各种管路,避免牵拉。
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