附件 5根据中韩社会保险协定出具的参保证明申请表编号：1.姓名 拼音 2.性别 3.出生年月 4.民族 5.身份证号码 6.护照号码 7.出境日期 8.本人在国内住址（中英文填写） 联系电话 9.本人在韩国住址（中英文填写） 海量轨道在线 cn.goforrail.com 联系电话 联系电话 10.国内工作单位名称（中英文填写） 本人职务 地 址（中英文填写） 邮编 11.在韩国企业名称（中英文填写）地址（中英文填写） 邮编 12.人员类型 1.派遣人员（可申请延长） 2.短期就业人员 3.自雇人员和投资者 4.在航海船舶和航空器上受雇人员 5 政府或公共机构受雇人员 其他 13.在韩国工作期限 年 月 日至 年 月 日14.申请免除在韩国缴纳保险费期限养老保险： 年 月 至 年 月 （首次 延长 ）失业保险： 年 月 至 年 月 （首次 延长 ） 15.首次参保时间和当前缴费状态城镇职工基本养老保险 新型农村社会养老保险 城镇居民社会养老保险 年 月 当前缴费状态 正常 欠费 暂停 退保 失业保险： 年 月 当前缴费状态 正常 欠费 暂停 退保16.申请单位意见（签字盖章） 经办人：年 月 日17.参保所在地养老保险经办机构意见（签字盖章） 经办人：年 月 日18.参保所在地失业保险经办 机构意见（签字盖章） 经办人：年 月 日19.人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心意见（签字盖章）经办人：年 月 日说明：1.113 栏为申请人及单位填写；14、15、1719 栏为经办机构填写；16 栏为单位填写。 2.该表一式三份（当地养老保险和失业保险经办机构、部社保中心各保存一份） 。3.此表可复印，可从人力资源和社会保障部网页下载。网址：www.mohrss.gov.cn (进入后点击： “网上办事大厅”中的“表格下载”)4.以个人身份参保或无雇主人员免盖单位公章。5.如在 12 栏人员类别中选择 “其他”，需附个人简要情况及相关说明材料。联系方式：此表填写、审核盖章后，请寄至以下地址：北京市东城区和平里 5 区 10 号楼人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 社 会 保 险 事 业 管 理 中 心 办 公 室邮政编码：100013电话：010-84216422、84229207 传真：010-84222731注意：只有每周一和周四下午(1:304:30) 接待咨询和查询。