彭 阳 县 中 医 医 院植入性器材治疗知情同意书姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 病案号：临床诊断： 拟施手术方案：植入材料名称：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于下列内容：1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象；2、植（注）入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物破损、断裂；6、植（注）入物有进口和国产之别，自愿选择：国产 进口其他：。本人或家属已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，对植入材料的利弊充分了解，经慎重考虑，本人或家属决定同意做此手术。本人或家属明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，本人或家属授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。主管医师签名：患者或家属签名：年 月 日 年 月 日 说明：各专科根据自己特点填写植入器械可能发生的问题。国 产 进口 产地： 批号：生产商： 代理商：麻醉方法： 手术医师： 手术日期：序 号 组 件 名 称 代 码 件 数 合 格 证 及 条 形 码123456备注：