临床循证研究的方法学 （第一讲 循证医学研究的特点）,赤峰第二医院科研科 刘春玲,临床循证研究的方法学,强调的是循证医学的研究与评价，基于实践 - 理论 再实践 再理论的认识论原则，通过循证医学实践的检验，证明当前最佳证据未必都是“真理”，因此，往往会“倒逼”开展深入而务实的临床研究。,循证医学研究的特点 （第十三章）,务实性,前沿性,立题研究的基础性要素,循证医学实践中的医德伦理,4,1,2,3,循证医学研究设计方案抉择特点,循证医学立题研究的质量评价参考建议,6,5,循证医学本质是“用证”，而用证的过程中发现证据缺乏，证据的质量欠佳或证据存在的缺陷而需要进一步开展研究，则进入“创证”过程，即所谓的循证医学研究。循证医学的研究都源于临床的医疗实践，而最终的研究成果又是用于指导临床，为进一步提高临床医疗水平、促进临床医学的发展服务。,第一节 务实性,一、源于临床实践的深入探讨 循证医学临床实践，本身在于应用当前最佳成果去解决临床具体患者的难题，实践之后经过分析评估，往往发现被应用证据的价值所在，但可能存在着某种不足，或许是缺陷，或许有某种谬误，因此，有进一步研究的必要，于是就可以构思进行更为深入的研讨。,第一节 务实性,二、临床需求的针对性循证医学的研究是针对临床医疗中诊治的具体问题展开，是永无止境的。即使当时认为是“最佳水平”，但绝不会是十全十美的，对临床的需求而言，总会存在一定差距。因此，为了更理想的结果，就需要有针对性地展开深入研究。这类针对性强的临床研究，是临床医疗工作中十分需求的。,例如：为了防治颈动脉狭窄导致脑血管病的意外事件（脑缺血卒中、暂时性脑缺血发作等事件）20世纪五、六十年代：大脑中动脉与颈动脉搭桥手术效果佳 经过临床研究，八十年代时证明内科药物治疗效果更好， 九十年代又开展有一定风险的颈动脉狭窄斑块微创环切术辅助治疗 现在，介入性支架治疗，其效果及术后的预后等还需进一步研究。,第一节 务实性,三、适用性强 循证医学的研究都是围绕着解决临床诊治过程中的难题而展开的，尽管其从个体的医疗实践中去发掘与归纳分析问题，但最后升华出研究的问题，无不是为了更好地去解决临床医疗中的难题服务的。因此，无论是循证医学的始创性临床研究，还是二次的文献综合性评价研究，都具有临床较强的适用性和实用性。,第二节 前沿性,一、循证医学临床实践的前沿性特点用于解决患者问题的诊治措施，体现临床医疗实践中的价值1、可靠的科学证据2、与时俱进，最新、最好的3、会引发后续深入研究强调：坚持“实践是检验真理的唯一标准”基本原则许多临床诊治措施，经过长期临床医疗实践的反复验证，被证明依然是最有效的，不差于新药物和治疗手段。例如：洋地黄强心剂治疗心力衰竭,第二节 前沿性,二、循证医学研究的前沿性特点,带着问题去检索与分析、评价文献，探索解决问题的最佳措施(证据)的实践，本身就是了解与掌控前沿性成果的文献研究，也是促进某一问题研究的基础。,第三节 立题研究的基础性要素,循证医学立题研究的特点：1、研究选题和立题的自由度：循证医学研究的课题，往往是基于临床医疗专业发展的需要，而且研究者也往往有着个人专业性的浓烈兴趣，因而在研究选题与立题方面有相对的自由度，不同于国家规划的临床科研课题以及某种新药的临床试验2、研究范围的广泛和多样性：从循证医学临床实践出发，为深入探究更佳证据、进一步提高临床医疗水平，重点无不涉及疾病的病因、发病或加重疾病发展的危险因素、如何早期正确诊断疾病、如何有效地防治疾病、改善预后以及促进康复。,第三节 立题研究的基础性要素,基础性要素：一、立题研究的重要临床价值 二、立题研究要有科学性 三、立题研究要有可行性,第三节 立题研究的基础性要素,一、立题研究的重要临床价值立题研究首先应明确本身对提高临床医疗水平的价值，根据有关试验干预的假设水平，预测可能产生的客观效果，通过具体设计的量化指标的数据，以评估临床循证研究的意义和价值,第三节 立题研究的基础性要素,二、立题研究要有科学性 循证医学立题研究，通常是在临床实践中，有着经过严格科学评价的基础工作的，因此，但凡被研究的课题优势体现在其科学性方面：1、某些（个）临床实践中有价值的东西，却因科学论据不足，而需进一步深究真伪；2、或者是有着系列的偏倚因素影响，而必须重新做科学论证。 总之，对立题研究的科学性应予客观而系统的阐明,第三节 立题研究的基础性要素,三、立题研究要有可行性（四点） （一）学术技术力量的可行性1、高水平的专业、技术人员（分工和合作）2、时间有保证 （二）研究资源的可行性1、回顾性的研究（1）完整的既往临床资料（2）准确可靠的被应用的各项指标和数据2、前瞻性的临床循证研究（1）研究对象（患者）来源要有保障（2）研究对象（患者）要有良好的依从性,第三节 立题研究的基础性要素,（三）研究环境与设备、实验条件的可行性1、良好的工作环境，安静、无干扰2、临床研究所需的特殊检查设备3、保证实验室的仪器、试剂标准化4、检查资料科学可靠、重复性好，力争误差值的容许度最小。（四）经费保障的可行性1、争取国家与单位支持2、多渠道筹措,第四节 循证医学实践中的医德伦理,医生是循证医学临床实践中认真执行医学伦理学规则的主体推进循证医学实践会改善医患关系：1、患者信任：把医生看成“神”和白衣天使，信任医生，不忌讳自己的隐私2、合作关系：循证临床科研中，医生和患者成为互相合作奉献的互动关系所以，作为循证医学实践主体的医生，在自己的工作中务必保证自己的医德高尚，作风高雅，语言举止文明，工作认真负责，态度和蔼可亲，充分显示现代水平医生的风采。,第四节 循证医学实践中的医德伦理,循证医学实践中医生必须遵循的原则(医德)： 1、对患者无论其贫富贵贱都要一律平等和公正，反对任何歧视 2、要充分尊重患者的人权，让患者知情同意，反对任何欺骗或强制 3、要充分观测患者治疗或研究措施（含对照试验措施）的反应，防止不良事件的发生，保障患者的安全 4、认真搞好医患关系，促进良好的依从性,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,鉴于循证医学研究的现实性与多样性的特点，根据所立的研究课题性质，应抉择科学性和可行性好的相应设计方案，而且依据干预措施所期望的效果，应精选少而精的量化指标及其准确的相关测试方法，力求防止偏倚因素之干扰，以保障研究结果的真实性。,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,研究设计方案抉择特点： （一）探知有关最新最佳证据的叙述性分析研究 （二）回顾、观测与干预性循证抉择研究方案的特点1、病因与危险因素循证研究方案的特点2、诊断性试验循证研究方案的特点 （三）治疗性循证研究方案的特点 （四）预后循证研究方案的特点,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,（一）探知有关最新最佳证据的叙述性分析研究持高度批判性接受的态度去系统评价临床实践的成果在循证医学临床实践中。为了解决患者的诊治有关难题，需要带着问题去广泛性检索新近研究进展，如系十分重要的问题，则宜立为专题作系统地叙述性调查分析和评价研究，即进行系统评价（systematic review）做好这项研究需要临床专家、临床流行病学专家和信息科学工作者、统计学共同合作，才能保证其调查分析和科学评价的质量。,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,（二）回顾、观测与干预性循证抉择研究方案的特点1、病因与危险因素循证研究方案的特点（1）探讨病因的回顾性研究设计方案，以病例-对照设计方案（case-control study）最好（2）前瞻性的队列研究（cohort study）,为了深究因-果关系，而作较为科学的前瞻性、观察性研究，是病因学研究最可行，又较为科学的设计方案（3）对病因或危险因素进行前瞻性的随机对照试验，科学性强，但可行性差,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,2、诊断性试验循证研究方案的特点（考核思考）作为诊断人体疾病的任何诊断性试验研究，必须在临床通过对具体患者应用，进行循证验证与评价，才可被确认 (1)应确定公认的诊断研究的金标准（gold standard）诊断法 (2)新的诊断试验务必科学与安全，要具规范方法与操作的内涵 (3)应纳入符合设计要求的疑似被研究疾病的患者，一般健康者是不能作为对照的 (4)应根据实际情况测试并设计诊断参考值 (5)应根据实验结果计算有关系列量化的诊断指标，并阐明意义及期临床应用的价值。,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,（三）治疗性循证研究方案的特点1、循证医学治疗性研究的课题，通常是要解决复杂性的难题，对于被研究的患者，要根据病情进行个体化治疗。2、对于纳入课题研究的对象，按照研究规划，在个体化综合治疗的基础上，进行随机对照试验（RCT）治疗性实践。3、当初诊不明（病原学），没有特效疗效(重症急性呼吸综合征SARS)（1）面对这种危难的情况，只能依据临床实际进行抢救，根本不可能进行所谓“临床试验”，而可以做的仅仅是事件之后的临床诊治与治疗成败的经验总结；（2）依据临床病理损害特点，并结合流行病学的特点，做出有关病因学假设的推导，从而为病因学、病理学等基础研究提供信息和临床证据，以及患者体内检出相应的抗体，从而得到科学的确诊。,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,（四）预后循证研究方案的特点研究疾病预后的主要目的，在于弄清有关疾病的临床病程以及自然病程的特点、预估患者最终的好或坏的结局，并且弄清影响结局的有关因素（即预后因素，prognostic factor），以指导临床循证实践。依据患者的实际病情，充分调动改善患者预后的因素，同时采取避免或主动干预患者实际存在的、可能恶化预后的因素，最终达到改善患者哟后的目的。,第五节 循证医学研究设计方案抉择特点,（四）预后循证研究方案的特点1、前瞻性预后研究设计的最佳方案是队列研究（1）通常历时较长（2）需要专业梯队和人员相对稳定（3）通常观测的病例数量要足够（4）研究对象的依从性和必要的条件需保障2、某种（些）可能不利于患者预后的因素（1）可做病例-对照研究设计，探讨其影响预后的意义（2）设计预测预后危险度的临床预测规则表 针对多种因素有着不同程度的价值，依据相应的统计数据和临床意义，而设计这些因素不同的权重值，在应用与临床实践，进行应用性地验证，在应用中不断修正、总结提高，更符合临床实际。,第六节 循证医学立题研究的质量评价,谢谢聆听!,思考题： 1、2、3、,